“301회부터 본인부담 90%”… 외래진료 연 300회 차등제, 2027년 시행

외래진료를 연 300회 넘게 이용하면 2027년 1월 1일부터 301회째 진료부터 본인부담률이 90%로 오른다. 기준선은 종전 연 365회에서 300회로 낮아진다. 보건복지부가 관련 시행령 개정안을 9월 8일 국무회의에서 의결했다. 아동, 임신부, 산정특례 등록 중증질환자와 희귀·중증난치질환자는 제외된다.

통상 외래 본인부담률은 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%다. 이번 조정은 기준선만 낮추며 부담률은 그대로다.

복지부가 2026년 6월 30일 지급 기준으로 집계한 자료에 따르면 2025년 외래진료 이용자 약 4,840만 명 가운데 연 300회를 넘긴 사람은 7,765명이었다. 이들의 연평균 외래 이용은 약 344.7회였고 최다 이용 사례는 연 1,775회였다. 1인당 연간 외래진료 횟수는 2024년 17.9회로 OECD 평균 6.6회의 약 2.7배다.

횟수는 빠르게 쌓일 수 있다. 물리치료를 매일 받거나 여러 진료과를 나눠 다니는 경우가 그렇다.

정부는 꼭 필요하지 않은 반복 방문이 건강보험 재정과 진료 대기에 부담을 준다고 본다. 반대편에서는 만성질환자의 정상적인 치료가 위축될 수 있다는 우려가 나온다. 예외 대상을 폭넓게 둔 이유다.

진찰료와 처치료를 합해 2만 원이 나오는 동네 의원 외래의 평소 본인부담은 6천 원이다. 초과분에 해당하면 1만 8천 원이 된다. 한 번에 1만 2천 원 차이다.

적용 제외 대상은 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환을 치료받는 환자다. 이 범주에 들지 않더라도 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성을 심의해 예외를 인정할 수 있다.

같은 시행령 개정에는 12월 24일부터 건강보험심사평가원이 운영하는 의료이용내역 확인 시스템이 CT·MRI부터 적용되는 내용도 포함됐다. 요양기관이 진료 중 환자의 다른 기관 급여 이용내역을 확인하는 제도이며 대상 항목은 단계적으로 늘어난다.

횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 센다. 해가 바뀌면 0회에서 시작한다. 초과 여부는 국민건강보험공단이 진료 내역으로 집계하므로 별도의 신고 절차가 없다.

본인의 외래 이용 횟수는 The건강보험 앱이나 국민건강보험공단 홈페이지의 진료받은 내용 안내에서 조회된다.