“의뢰서 없이 갔더니 전액”… 상급종합병원 외래 본인부담 60%와 100%를 가르는 서류

상급종합병원 외래는 요양급여의뢰서(진료의뢰서)가 있으면 본인부담 60%, 없으면 100%로 검사·처치·약제까지 전액 부담이 된다. 종별 외래 본인부담률은 의원 30%, 병원 40%, 종합병원 50%, 상급종합병원 60%다. 응급환자와 분만, 치과, 재활의학과, 가정의학과, 혈우병 환자는 의뢰서 없이도 급여가 적용된다.

상급종합병원 외래 진료는 국민건강보험 체계에서 '2단계 요양급여'로 분류된다. 건강보험을 적용받으려면 원칙적으로 다른 의료기관에서 발급한 의뢰서가 필요하고, 없으면 원래 급여로 처리됐을 검사·처치·약제까지 모두 환자 부담으로 계산된다. 같은 진료를 받고도 최종 금액이 크게 벌어지는 이유다. 경증 질환을 동네 의원에서 보도록 유도하는 구조에서 의뢰서 제도가 관문 역할을 한다.

의뢰서 없이도 건강보험이 적용되는 예외는 여섯 가지다. 응급의료에 관한 법률상 응급환자, 분만, 치과 요양급여, 등록 장애인 또는 재활치료가 필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 받는 요양급여(단순 물리치료 제외), 가정의학과 요양급여, 혈우병 환자의 요양급여다.

소견서는 요양급여의뢰서를 대신하지 못한다. 상급종합병원에서 다른 상급종합병원으로 옮길 때도 의뢰서가 별도로 필요하다. 의뢰서의 유효기간과 인정 범위는 병원별 운영 기준에 따라 달라 오래전에 받은 서류는 방문 전 해당 병원 확인이 필요하다.

정부는 경증 환자가 의뢰 없이 상급종합병원을 이용할 경우 외래 진료비 부담을 높이는 방향의 의료전달체계 개편을 추진하고 있다. 전문의뢰제 도입과 진료협력병원 연계가 함께 논의된다.

대학병원 진료가 필요할 때는 먼저 동네 의원이나 2차 병원에서 진료를 받고 의뢰서를 발급받는 순서가 비용을 줄인다. 발급 비용은 통상 소액이며 진료기록·영상 자료를 함께 받으면 같은 검사를 반복하지 않아도 된다. 대학병원 대부분이 운영하는 진료협력센터에 미리 연락하면 의뢰서 접수와 예약이 한 번에 처리된다.

이미 의뢰서 없이 진료를 받아 전액을 냈다면 건강보험심사평가원의 진료비 확인 요청 제도로 청구가 적정했는지 확인할 수 있다. 과다 청구로 판정되면 해당 금액은 환자에게 환급된다. 신청은 심사평가원 홈페이지, 지원, 우편, 팩스로 접수된다.