“도수치료 실손 되나”… 7월 관리급여 전환, 수가 4만 3,850원·본인부담 95%·연 15회 한도

2026년 7월 1일부터 도수치료는 관리급여로 전환돼 회당 43,850원, 본인부담률 95%가 전국에 동일하게 적용된다. 실손보험은 상품 세대별로 남은 통원 한도 안에서만 청구할 수 있고, 체외충격파는 연 최대 12회로 제한된다.

보건복지부가 6월 4일 건강보험정책심의위원회에서 확정한 도수치료 급여기준은 주 2회 이내 시행, 연간 15회 초과 산정 불가, 다른 치료와 동시 산정 불가다. 효과 평가 등 진료내역 기록이 필요하고 기본물리치료와 단순재활치료를 우선 시행해야 한다. 체외충격파는 의료계 자율로 적응증과 횟수 기준이 마련됐다.

보건복지부 비급여관리정책협의체와 대한의사협회 등이 마련한 가이드라인과 금융감독원의 분쟁조정 기준이 2026년 7월부터 현장에 반영되기 시작했다. 단순 통증 완화 목적의 반복적인 비급여 치료는 보험금 지급이 거절될 가능성이 커졌다는 것이 정형외과·통증의학계의 설명이다.

체외충격파(ESWT)는 동일 부위 기준 최대 6회, 여러 부위를 합산해도 연간 최대 12회까지만 실손보험이 적용되며 초과분은 비급여 전액을 환자가 부담한다. 대상 질환도 7개 표준 카테고리로 한정됐다. 석회성 건염 및 회전근개 건변증(어깨), 테니스·골프엘보(팔꿈치), 대전자 통증 증후군(고관절), 슬개건염(무릎), 아킬레스건염(발목), 족저근막염(발바닥), 근막통증증후군(척추)이다.

도수치료는 가입 세대에 따라 지급 조건이 다르다. 1~2세대 구실손은 약관상 횟수 제한이 없으나 치료 목적이 객관적으로 증명되지 않으면 지급이 중단되는 사례가 늘고 있다. 3세대는 도수치료, 체외충격파, 증식치료를 합산해 연간 최대 50회(최대 350만 원)까지 보장하되 10회 단위로 증상 개선을 입증하는 객관적 진단 결과를 확인한다. 4세대(2021년 7월 이후 가입)도 연간 최대 50회이며 기본 10회 이후 매 10회마다 증상 개선이 객관적으로 입증돼야 추가 10회가 보상된다.

환자의 주관적 통증 호소만으로는 보험금을 받기 어렵다. 보험사는 관절 가동 범위(ROM)의 변화 수치, 통증 평가 척도(VAS)의 단계적 감소 기록, 엑스레이나 체형 분석 장비를 통한 골격 정렬 개선 지표 등 의료진의 객관적 진료 기록을 요구한다.

바뀐 가이드라인에 따라 의료진은 치료 시작 전 예상 횟수와 보험 적용 한계를 환자에게 설명해야 한다. 통증 초기에 초음파나 MRI로 원인 부위를 파악하면 치료 횟수를 줄이는 데 도움이 되고, 힘줄이나 근막이 만성화되면 치료 반응이 떨어져 한도 안에 치료를 끝내기 어려워진다.

10월 7일 국회 보건복지위원회 국정감사에서는 도수치료를 관리급여로 묶은 뒤 다른 통증 관련 비급여가 대신 늘어나는 현상이 나타날 수 있다는 우려가 나왔다. 정은경 보건복지부 장관은 비급여 가격 관리와 건강보험·실손보험 진료비 심사 연계 제안을 적극 검토하겠다고 답했다. 약사공론 10월 7일자 보도 기준이다.

남은 통원 한도와 세대별 조건은 보험증권과 보험사 고객센터에서 확인된다.