“조산아 병원비 5%, 언제까지 받나”… 29주 미만은 5년 4개월로 연장

임신 37주 미만에 태어난 조산아와 출생 체중 2.5㎏ 이하 저체중 출생아는 건강보험이 적용되는 외래 진료비의 5%만 부담한다. 2026년 1월 1일부터는 재태기간이 짧을수록 이 혜택을 받는 기간이 길어져 29주 미만 이른둥이는 최대 5년 4개월까지 적용된다. 기존에는 출생일부터 5년이 되는 날까지 일률적으로 적용했다. 신청 창구는 국민건강보험공단과 진료받는 의료기관이다.

근거는 국민건강보험법 시행령 개정이다. 2025년 12월 16일 국무회의에서 의결됐고 대부분 조항이 2026년 1월 1일부터 시행됐으며, 소관 부처는 보건복지부다. 정부 정책뉴스는 조산아를 이른둥이로 표기했다.

연장 기간은 재태기간에 따라 세 구간으로 나뉜다. 33주 이상 37주 미만은 5년 2개월, 29주 이상 33주 미만은 5년 3개월, 29주 미만은 5년 4개월이다. 기존 5년과 비교하면 2개월에서 4개월이 늘어나는 것으로, 일찍 태어날수록 길다.

부담 차이는 성인 외래와 견주면 가늠된다. 성인이 의원에서 진료받을 때 본인부담률은 30%여서 건강보험이 적용되는 진료비 총액이 3만 원이면 9,000원을 낸다. 같은 진료에서 이 제도의 대상 아동은 1,500원을 낸다. 병원급 이상은 일반 본인부담률이 더 높아 격차가 더 벌어진다.

대상은 두 갈래로 갈린다. 하나는 임신 37주 미만에 태어난 조산아이고, 다른 하나는 출생 체중 2.5㎏ 이하의 저체중 출생아다. 이번 시행령 개정 보도에서 기간 연장은 재태기간 구간으로만 제시됐고, 저체중 출생아의 연장 기준은 별도로 나오지 않았다.

5%가 적용되는 범위에는 한계가 있다. 건강보험이 적용되는 급여 진료비가 대상이어서 비급여 항목은 전액 본인이 부담한다. 보도는 외래진료 본인부담 경감으로 소개했으며 입원은 별도 기준이 적용된다. 아이가 5세 생일을 지나면 일반 본인부담률로 돌아가던 시점은 개정으로 최대 4개월 뒤로 밀린다.

신청에는 선행 조건이 두 가지 있다. 출생신고를 마쳐야 하고 건강보험 자격이 확인돼야 한다. 서류는 출생증명서와 가족관계 서류가 기본이며, 진료한 의료기관이 확인란을 작성하면 일부 서류가 생략된다. 신청서는 공단 누리집에서 내려받아 방문·우편·팩스로 낼 수 있고, 부모가 직접 하거나 의료기관이 대행한다.

개정 시행 전에 태어난 아동에게 늘어난 기간이 어떻게 적용되는지는 보도에 구체적으로 나오지 않았다. 해당 여부와 신청 서식은 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000에서 확인된다. 이 내용은 2025년 12월 16일자 쿠키뉴스·의약일보 보도와 정부 정책뉴스를 기준으로 정리했다.