“주 6번 병원 가면 안 되나”… 외래 300회 넘으면 301회째 본인부담 90%

연간 외래진료 횟수가 300회를 넘는 건강보험 가입자는 2027년 1월 1일부터 301번째 진료부터 급여 진료비의 90%를 직접 부담한다. 현행 기준은 365회 초과여서 기준선이 65회 낮아진다. 어린이와 임산부, 중증·희귀·난치질환 환자는 종전처럼 적용에서 제외되고, 그 밖의 예외는 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의료적 필요성을 따져 인정한다.

보건복지부는 2026년 9월 8일 국무회의에서 국민건강보험법 시행령 개정안이 의결됐다고 밝혔다. 개정령은 관보에 게재된 뒤 공포되며, 시행규칙과 요양급여 기준 규칙 개정도 같은 날 공포될 예정이다. 복지부는 앞서 4월 입법예고를 하고 5월 4일까지 의견을 받았다.

300회는 일주일에 6번꼴로 병원을 찾는 횟수다. 복지부 발표를 인용한 보도에 따르면 2025년 외래진료를 이용한 약 4,840만 명 가운데 300회를 넘긴 사람은 7,765명이고, 이들의 평균 이용 횟수는 약 345회였다. 최다 이용자는 한 해에 1,775회를 기록했다. 현행 365회 기준을 넘긴 사람은 2023년 2,463명, 2024년 2,288명이었으며 2024년에는 70대가 747명(32.6%)으로 가장 많았다.

보도에 따르면 국민 1인당 연간 외래 이용 횟수는 2024년 17.9회로 OECD 평균 6.6회의 약 2.7배다. 정부는 잦은 이용이 한정된 의료자원에 부담을 주고 환자가 반복되는 검사와 치료에 노출될 수 있다는 점을 개편 이유로 들었다.

90%가 적용되는 대상은 급여 외래진료다. 의원급 외래의 일반적인 본인부담률이 30%라는 점을 감안하면 301번째 진료부터는 부담률이 세 배로 오른다. 비급여 진료비는 애초에 전액 본인 부담이어서 이 규정과 별개다.

제외 대상은 어린이, 임산부, 산정특례를 적용받는 중증장애인, 중증·희귀·난치질환으로 해당 질환을 치료받는 환자 네 부류다. 이 범주에 들지 않더라도 잦은 진료가 의료적으로 필요했다고 공단 심의위원회가 인정하면 90% 적용에서 빠질 수 있다. 반대로 어느 범주에도 해당하지 않고 심의에서도 필요성이 인정되지 않으면 301번째 진료부터 그대로 적용된다.

같은 시행령 개정에는 12월 24일부터 CT·MRI를 시작으로 과거 검사 이력을 의료진이 조회하도록 하는 제도와, 10월 1일부터 시행 중인 정산 건보료 분할납부 완화도 포함됐다. 이력 조회 제도는 건강보험심사평가원이 운영하며 대상 항목은 단계적으로 늘어난다.

연간 외래 이용 횟수와 예외 심의 절차에 관한 문의는 국민건강보험공단 대표번호 1577-1000에서 받는다. 개정 조문은 공포 이후 국가법령정보센터에서 확인된다.