“지난해 병원비 많이 썼다면”… 상한액 초과금 3조 760억 원, 226만 명에게 지급

 지난해 큰 병을 앓았거나 가족이 오래 입원했던 집은 국민건강보험공단 홈페이지 조회 대상이 된다. 본인부담상한제 사후환급금이 정산되는 시기이기 때문이다.

국민건강보험공단은 2026년 8월 31일 2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 지급 절차를 시작했다. 대상은 226만 2,605명, 총액은 3조 760억 원으로 1인당 평균 약 136만 원이다. 이 가운데 지급동의계좌를 미리 등록해 둔 131만 2,819명은 9월 2일부터 순차적으로 자동 입금되고, 나머지는 공단이 보낸 안내문을 확인한 뒤 신청해야 한다.

본인부담상한제는 1년 동안 환자가 낸 건강보험 본인부담금이 소득 수준별로 정해진 상한액을 넘으면, 그 초과분을 공단이 돌려주는 제도다. 국민건강보험법 시행령 제19조에 근거한다. 공단은 여러 병·의원과 약국에서 낸 본인부담금을 다음 해 8월 말경에 최종 합산해 상한액 초과분을 환자에게 지급한다고 안내하고 있다. 2026년 8월 말 정산분 기준으로 2025년 한 해 동안 쓴 병원비가 대상이 된다.

상한액은 소득분위에 따라 다르다. 2025년도 기준으로 1분위 89만 원, 2~3분위 110만 원, 4~5분위 170만 원, 6~7분위 320만 원, 8분위 437만 원, 9분위 525만 원, 10분위 826만 원으로 정해졌다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 상한액이 따로 적용돼 최고 1,074만 원까지 올라간다. 소득이 낮을수록 상한선이 낮아 더 일찍 환급이 시작되는 구조다.

합산에서 빠지는 항목이 환급액을 가른다. 공단은 비급여, 선별급여, 전액본인부담 항목, 임플란트 본인일부부담금, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 상한액 산정에서 제외된다고 명시하고 있다. 건강보험이 적용되지 않는 MRI 비용이나 상급병실료 차액, 보험료를 체납한 기간의 진료비도 마찬가지다. 영수증 총액이 1천만 원이라도 그중 상당액이 비급여라면 환급 대상 금액은 훨씬 줄어든다.

받는 방법은 두 갈래다. 공단에 지급동의계좌를 미리 등록해 둔 경우에는 별도 신청 없이 계좌로 입금된다. 그렇지 않은 경우에는 공단이 보낸 지급신청서에 인적사항과 계좌를 적어 신청해야 한다. 인터넷으로는 공단 홈페이지 민원신청(사이버민원센터)에서 '본인부담상한액 초과금 신청' 메뉴를 이용할 수 있고, The건강보험 앱이나 고객센터(1577-1000), 지사 방문·팩스·우편으로도 가능하다. 치매나 의식불명 등 부득이한 사정으로 가족 계좌로 받아야 한다면 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 서류가 필요하다.

2026년 10월 8일부터는 지급 방식에 조건이 하나 붙는다. 개정 국민건강보험법 제44조제3항이 이날 시행되면서, 공단은 당사자가 체납한 보험료나 같은 법에 따른 징수금을 초과금에서 공제하고 지급할 수 있게 된다. 적용 기준은 통보 시점이어서, 2026년 10월 8일 이후 초과금 통보를 받는 대상자부터 해당한다.

가장 흔한 손실은 안내문을 받고도 그냥 두는 경우다. 환급금 청구권에는 시효가 있어, 안내를 받고 신청하지 않은 채 3년이 지나면 받을 수 없게 된다. 지난 몇 해치 환급금이 아직 남아 있을 수도 있다. 홈페이지의 '미지급금 통합조회'에서는 과거 연도분까지 한 번에 확인된다.

한 가지 더. 환급금을 사칭한 문자와 전화가 이 시기에 늘어난다. 공단은 문자나 카카오톡 링크로 계좌번호와 인증번호를 입력하게 하지 않는다. 조회와 신청은 공단 홈페이지, 공식 앱, 1577-1000 세 곳에서만 하는 것이 원칙이다.