“희귀약 5종 11월부터 보험 되나”… 본인부담 희귀질환 10%·암 5%

보건복지부가 29일 희귀·난치질환 치료제 5종을 11월 1일부터 건강보험 급여 대상에 새로 넣거나 확대한다고 밝혔다. 그동안 약값 전액을 환자가 부담해 온 고가 약제로, 급여가 적용되면 본인부담률은 희귀질환자 10%, 암환자 5%가 된다. 별도 가입이나 신청 절차는 보도에 나오지 않았고, 처방은 약을 쓰는 의료기관에서 이뤄진다.

이번 급여 확대는 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 확정됐으며 시행일은 2026년 11월 1일이다. 대상은 크리스비타주사액, 옥스루모주, 스프라바토나잘스프레이, 엑스코프리정, 팁소보정이다. 뉴스핌과 메디파나뉴스가 전한 복지부 발표 내용에는 약가와 연간 투약비용, 세부 급여 기준이 담기지 않았다.

크리스비타주사액은 저인산혈증성 구루병과 골연화증 치료제로, 소아에게만 적용되던 급여가 성인까지 넓어진다. 옥스루모주는 제1형 원발성 고옥살산뇨증 치료제로 이번에 급여가 처음 적용된다. 두 약제 모두 희귀질환을 겨냥한 약이다.

신경·정신 영역에서는 엑스코프리정과 스프라바토나잘스프레이가 들어갔다. 엑스코프리정은 기존 뇌전증 약물로 발작이 조절되지 않는 난치성 뇌전증 환자가 쓰는 국산 신약이다. 스프라바토나잘스프레이는 치료저항성 우울증 치료제이며, 메디파나뉴스에 따르면 두 가지 이상의 항우울제에 반응하지 않은 환자가 대상으로 잡혔다.

팁소보정은 IDH1 변이 양성인 국소 진행성 또는 전이성 담관암 치료제다. 이 환자군은 1차 치료 이후 쓸 수 있는 표적항암제에 대한 접근성이 낮았고, 급여가 적용되는 표적항암제가 따로 없는 영역이었다.

갈리는 지점은 세 가지로 정리된다. 첫째, 크리스비타주사액은 신규 급여가 아니라 성인 환자를 새로 포함하는 확대여서 기존에 급여를 받던 소아 환자 쪽 변화는 아니다. 둘째, 10%와 5%는 환자 유형별 본인부담률로, 약제별 적용 구간과 연간 환자 부담액은 보도에 나오지 않았다. 셋째, 급여가 적용돼도 투약은 약제별 급여 기준 안에서만 인정되므로 같은 병명이라도 이전 치료 경과에 따라 급여 여부가 나뉠 수 있다.

새로 급여가 적용되는 4종은 그동안 약값 전액이 환자 몫이었다는 점에서 부담 구조가 크게 달라진다. 다만 이미 처방받아 쓰던 환자의 전환 시점과 방식은 발표 내용에서 확인되지 않았다. 11월 1일 이후 진료분의 급여 적용 여부는 의료기관 수납 단계에서 가려진다.

약제별 급여 기준은 보건복지부 고시로 정해진다. 인정 범위와 세부 내용은 약을 처방하는 의료기관과 국민건강보험공단(1577-1000), 건강보험심사평가원 누리집에서 확인할 수 있다.