“희귀암 신약도 보험 되나”… 10월 1일부터 레테브모·빌로이 등 3종 급여

RET 융합 유전자 변이 비소세포폐암과 갑상선 수질암, 절제 불가능한 진행성·전이성 위암, 요로상피암 1차 치료에 쓰이는 신약 3종이 10월 1일부터 건강보험 급여 대상이 됐다. 대상 약제는 레테브모캡슐, 빌로이주, 파드셉주와 키트루다주 병용요법이다. 보건복지부가 지난달 30일 발표한 내용으로, 약제별 투여 대상 조건은 건강보험심사평가원 급여 고시를 따른다.

복지부는 건강보험정책심의위원회 서면심의를 거쳐 이번 급여 확대를 결정했다고 밝혔다. 레테브모캡슐은 먹는 약(경구제)이어서 주사제와 달리 의료기관 방문과 대기 부담이 줄어든다는 것이 복지부 설명이다. RET 융합으로 생기는 비소세포폐암은 폐암 환자의 1~2%에서 나타나며 국내 환자는 300명 미만으로 추정된다.

빌로이주의 적응증은 절제 불가능한 진행성 또는 전이성 위암이다. 이 단계 위암의 중앙생존기간은 6~10개월, 5년 상대생존율은 10% 안팎에 그친다. 위암 전체의 5년 상대생존율이 78.6%(2019~2023년 기준)인 것과 격차가 크다. 복지부는 기존 치료법과 비교한 임상에서 내성 발생 위험이 41% 낮아지고 전체 생존기간이 약 2배 늘었다고 설명했다.

파드셉주와 키트루다주 병용요법은 요로상피암 1차 치료에 급여가 적용된다. 요로상피암은 전체 암 발생의 약 2.5%를 차지한다. 키트루다주는 그동안 1차 치료에 실패한 뒤 2차 치료부터만 급여였다. 복지부에 따르면 이번 병용요법은 서로 다른 제약사가 특허를 가진 신약 사이의 병용에 건강보험이 적용된 사실상 첫 사례다.

현행 법령에서는 이런 병용을 제약사별로 개별 협상해야 해 이해관계가 엇갈릴 수 있었으나 이번에는 합의에 이르렀다. 복지부는 이를 계기로 서로 다른 신약 사이의 병용요법을 넓히는 제도 개선을 추진할 계획이다.

급여라고 해서 모든 환자가 적용받는 것은 아니다. 레테브모캡슐은 RET 융합 비소세포폐암과 갑상선 수질암 환자가 대상이고, 빌로이주는 절제 불가능한 진행성·전이성 위암, 파드셉·키트루다 병용은 요로상피암 1차 치료로 적응증이 정해져 있다. 같은 약이라도 적응증이나 급여 기준을 벗어난 사용은 비급여로 분류돼 약값을 전액 본인이 내야 한다.

이번 발표에는 약제별 연간 약값과 본인부담률이 담기지 않았다. 건강보험 산정특례 제도에서 암 환자의 본인부담률은 5%이지만 적용 범위는 산정특례 등록 여부와 급여 기준 충족 여부에 따라 달라진다. 급여 전환으로 환자 부담이 얼마나 줄었는지는 약제와 환자 조건별로 따로 따져야 한다.

급여 적용 여부와 약값은 치료받는 의료기관의 처방 의사와 원무과에서 확인된다. 약제별 급여 기준은 건강보험심사평가원 누리집의 급여 고시와 대표전화 1644-2000에서 안내하고, 본인부담 문의는 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000에서 받는다.