“1,500원이라더니 왜 더 나오나”… 노인외래정액제 기준 1만5,000원, 25년째 그대로

65세 이상이 동네의원을 이용할 때 적용되는 노인외래정액제의 기준금액은 1만5,000원이다. 총진료비가 이 금액 이하이면 정액 1,500원만 내고, 넘으면 구간별 정률제로 바뀐다. 이 기준금액은 2001년에 정해진 뒤 25년째 그대로인 반면 의원급 초진 진찰료는 2026년 현재 1만8,840원으로 이미 정액 구간을 벗어나 있다. 같은 진료를 받아도 초진이면 정액 1,500원이 아니라 10% 구간이 적용되는 구조다.

노인외래정액제는 65세 이상 환자가 의원급 의료기관을 이용할 때 본인부담을 낮춰주는 장치다. 1995년 도입돼 2018년 구간별 정률제로 개편됐다. 총진료비가 1만5,000원 이하이면 정액 1,500원, 1만5,000원 초과~2만 원 이하는 진료비의 10%, 2만 원 초과~2만5,000원 이하는 20%, 2만5,000원을 넘으면 일반 환자와 같은 30%를 부담한다.

문제는 구간을 가르는 기준금액이 오래 멈춰 있다는 점이다. 대한의사협회에 따르면 정액 구간의 기준금액 1만5,000원은 2001년에 정해진 뒤 25년째 그대로다. 반면 진찰료는 매년 조금씩 올랐다. 65세 이상 환자가 동네의원에서 처음 진료를 받으면 정액 1,500원이 아니라 10% 구간이 적용돼 약 1,884원을 내게 된다.

내년에는 구간이 한 칸 더 올라갈 전망이다. 의협신문 보도에 따르면 2027년 의원급 초진 진찰료는 2만160원, 재진 진찰료는 1만4,030원으로 각각 2026년보다 1,320원, 660원 오른다. 초진 진찰료가 2만 원 선을 넘으면 본인부담률 구간이 10%에서 20%로 올라, 같은 초진이라도 본인부담이 약 1,884원에서 약 4,032원으로 두 배 넘게 뛴다. 실제 청구 금액은 함께 이뤄진 검사·처치에 따라 달라지지만 진찰만 받는 경우에도 구간 이동이 일어난다.

2027년 초진 진찰료 2만160원은 두 단계 인상이 겹친 수치다. 보건복지부는 지난 6월 25일 건강보험정책심의위원회에서 진찰료 상대가치점수를 올려 의원 초진 진찰료를 1만8,840원에서 1만9,980원으로(6%), 재진을 1만3,370원에서 1만3,900원으로(4%) 높이기로 했고, 보도에서는 시행 시기를 12월로 전했다. 여기에 2027년 의원 환산지수가 0.9% 올라 96.5원으로 결정되면서 의협신문이 전한 2027년 금액은 초진 2만160원, 재진 1만4,030원이 된다.

재진은 사정이 다르다. 2027년 재진 진찰료 1만4,030원은 여전히 1만5,000원 이하여서, 재진 환자가 진찰만 받는다면 정액 1,500원이 유지된다. 초진과 재진의 체감 차이는 내년부터 더 벌어진다.

구간 판정은 12월과 2027년 1월 사이에 달라진다. 초진 진찰료 1만9,980원은 정액 구간 상한인 1만5,000원을 넘고 2만 원 이하여서 10% 구간에 해당하며 본인부담은 약 1,998원이다. 2027년 2만160원은 2만 원을 넘어 20% 구간에 들어서고 본인부담은 약 4,032원이다. 다만 구간은 진찰료에 검사·처치 등을 더한 총진료비로 정해지므로 진료 내용에 따라 달라진다.

대한의사협회는 8월 19일부터 9월 15일까지 노인외래정액제 기준금액 현실화를 요구하는 대국민 서명운동을 진행했다. 협회는 수렴된 결과를 토대로 정부와 국회에 제도 개선을 건의하겠다고 밝혔다. 협회 설문에서는 응답자의 91.6%가 현행 제도에 현실적인 개선이 필요하다고 답했다. 2026년 기준 노인외래정액제 적용 대상은 65세 이상 1,000만 명을 넘는다.

실제 부담은 진료 형태에 따라 갈린다. 같은 의료기관에서 같은 질환으로 계속 진료받는 경우에는 재진이 적용돼 진찰료가 초진보다 낮다. 만성질환자가 동네의원을 지정해 지속 관리를 받는 일차의료 만성질환관리 사업에 참여하면 본인부담률이 따로 낮아진다. 1년간 본인부담금 합계가 소득분위별 상한액을 넘으면 본인부담상한제로 초과분이 사후 환급되며, 대상 여부는 국민건강보험공단이 안내문으로 통보한다.