“현지조사 대상은 어떻게 뽑나”… 심평원 감지기준 99.7%, 조사 인력 60명

건강보험심사평가원이 부당청구 의심 요양기관을 현지조사 대상으로 고르는 감지시스템의 선정 기준이 99.7%로 설정돼 있고, 이 기준이 지나치게 높아 실제 조사로 이어지는 대상이 제한적이라는 지적이 국정감사에서 나왔다. 더불어민주당 이수진 의원이 지난달 16일 국회 보건복지위원회의 국민건강보험공단·건강보험심사평가원 국정감사에서 제기한 사안이다. 전국 현지조사를 맡는 심평원 본원 조사실 직원은 60명으로 확인됐다.

이 의원은 최근 5년간 현지조사로 적발한 부당금액과 감지시스템을 활용한 조사 실적을 확인한 결과 시스템을 통한 적발 규모가 예상보다 훨씬 작았다고 밝혔다. 구체적인 건수와 금액은 메디파나뉴스 보도에 제시되지 않았다. 99.7%가 확률인지 점수인지 같은 산식도 보도에는 나오지 않는다.

기준을 낮추면 조사 대상이 달라진다. 이 의원은 일반적으로 90~95% 이상이면 현지조사가 필요하다고 볼 수 있다는 취지로 말했고, 기준을 95%로 내리면 대상이 대거 늘어난다고 설명했다. 문제는 인력이다. 60명으로는 늘어난 대상을 감당하기 어려워 가능한 조사량을 고려해 기준을 운영하는 상황이 되고 있다는 것이다. 보도는 높은 기준에 의료기관에 대한 불필요한 조사를 줄이려는 취지와 인력 부족이 함께 반영된 것으로 분석했다.

대안으로는 감지시스템과 인력 보강, 그리고 조사 대상 가운데 수사가 필요한 건을 건보공단 특별사법경찰(특사경)과 연계하는 협조체계가 제시됐다. 홍승권 심평원장은 이 연계 방안이 좋은 아이디어라고 긍정적으로 답했다.

보건복지부 유주헌 건강보험정책국장은 특사경 관련 법안이 국회 법제사법위원회에 계류 중이고 정부는 관계부처 협의를 진행하고 있다고 설명했다. 조사 인력 확충과 특사경 연계 방안은 살펴보겠다는 입장이다.

이 의원은 특사경 도입과 함께 의료인단체에 일정한 자율징계권을 부여하는 방안도 검토해 달라고 요청했다. 사무장병원 등 불법 개설 의료기관에 대한 모니터링을 강화하자는 취지다. 복지부는 이 사안이 건강보험정책국 소관이 아니라며 담당 부서와 협의한 뒤 추후 답변하겠다고 했다.

확정된 내용과 그렇지 않은 내용은 분명히 갈린다. 감지 기준 99.7%와 조사 인력 60명은 국감에서 확인된 현황이다. 기준 인하, 인력 증원, 특사경 연계, 자율징계권 부여는 모두 질의와 답변 단계의 논의이며 변경이 발표되거나 법안이 통과됐다는 보도는 없다. 병·의원에 미치는 직접적인 영향도 해당 보도에는 서술되지 않았다.

국정감사 질의와 답변 내용은 국회 회의록에서, 특사경 관련 법안의 계류 현황은 국회 의안정보시스템에서 확인된다.