"3년 안엔 언제든 된다"… 청구 시효 3년, 외래는 다음 달 1일부터

의원이 건강보험 환자에게 한 진료의 요양급여비용은 건강보험심사평가원에 청구해야 받을 수 있으며, 청구권은 3년이 지나면 시효로 소멸한다. 외래는 내원일이 속한 달의 다음 달 1일부터 월 단위로 청구할 수 있고, 다음 달 안에 반드시 내야 한다는 마감 규정은 확인되지 않는다.

근거는 건강보험법과 복지부 고시로 나뉜다. 2026년 10월 건강보험공단 법령 안내 기준으로 국민건강보험법 제91조는 보험급여 비용을 받을 권리를 3년 시효 대상으로 열거한다. 시행규칙 제19조는 심사청구서에 명세서를 붙여 심사평가원에 내도록 하고, 청구방법은 복지부 고시 제2026-183호가 정한다.

월 청구의 기준은 고시에 있다. 2020년 7월판 청구방법 고시에서 외래는 내원일이 속한 달의 다음 달 초일부터 월별로 청구하고, 서면과 전산매체 입원은 퇴원일 기준으로 청구한다. 현행 고시 본문은 이미지 파일로만 제공돼 대조되지 않았다.

다음 달 1일은 마감이 아니라 청구를 시작할 수 있는 날이다. 같은 고시에서 외래와 약국은 다음 주 월요일부터 주 단위로 청구할 수 있고, 입원이 30일을 넘으면 월 단위로 나눠 청구할 수 있다. 접수일은 전자문서 전체가 심평원에 도달한 날로 정해진다.

청구 방식은 정보통신망, 전산매체, 서면 세 가지다. 2020년 고시는 요양기관이 이 가운데 한 가지를 골라 청구하도록 하며 정보통신망을 고르면 사전 절차가 뒤따른다.

전산 청구에는 사전 절차가 따른다. 같은 규칙은 심사청구서와 명세서를 전산매체나 정보통신망으로 낼 수 있도록 하되 보건복지부장관이 적정하다고 결정한 소프트웨어를 쓰도록 한다. 2020년 고시는 정보통신망으로 청구하려면 미리 전산청구신청서를 내도록 한다.

청구한 뒤의 심사와 지급은 정해진 기간을 따른다. 심평원은 청구를 받은 날부터 40일 안에 심사하고 정보통신망으로 통보하면 15일 안에 하며, 공단은 심사 결과를 받으면 지체 없이 지급한다.

시효 기산점은 조문에서 따로 확인되지 않는다. 시효가 진료일부터 흐른다고 명시한 조문은 공식 원문으로 확인되지 않으며, 같은 조는 이 법에 정한 사항 외에는 민법에 따른다고 규정한다. 따라서 3년 안이면 언제 청구해도 같은 결과가 나온다고 단정하기는 어렵다.

확인은 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단의 법령 안내에서 가능하다. 정보통신망 청구에는 청구 전 전산청구신청서 제출이 먼저이며, 이는 2020년 7월판 청구방법 고시 기준이다.