“위탁 검사 청구, 뭐가 바뀌나”… 12월 관리료 10% 폐지, 수탁기관 직접 지급

검체검사를 외부 수탁기관에 맡기는 의원·병원의 청구 방식이 12월 시행을 목표로 바뀐다. 검사료의 10%를 위탁기관에 얹어 주던 위탁검사관리료가 폐지되고, 위탁기관은 검사료의 25%를 위탁검사 의뢰·관리 보상으로, 수탁기관은 45%를 수탁 검사료로 받는 기본수가 구조로 전환된다. 질 관리 성과에 따른 조건부 보상이 위탁 10%, 수탁 20% 이내로 더해져 상한은 위탁 35%, 수탁 65%다. 청구는 위탁기관이 계속 일괄로 하되 수탁검사료는 건보공단이 수탁기관에 직접 지급한다.

개편은 보건복지부가 6월 25일 건강보험정책심의위원회에서 의결한 '건강보험 수가 구조 혁신방안'의 일부다. 1999년 이후 27년 만의 검체 위·수탁 제도 전면 개편이며, 위·수탁 보상체계는 12월에 바꾼다는 계획이다. 구체적인 시행 날짜는 보도에서 확인되지 않는다.

수가 수준도 함께 내려간다. 복지부는 혈액·소변 등 진단검사의 비용 대비 수익이 평균 190%를 넘는다고 보고, 2026년 하반기 1단계에서 150%로, 2028년 하반기 2단계에서 110% 수준으로 낮출 계획이다. 1단계 조정으로 연간 약 1조 7,000억 원, 위탁검사관리료 폐지로 약 2,000억 원의 재정이 줄어드는 것으로 추산됐다. 질 가산은 현행 진단검사 8%, 병리·핵의학 4%의 일률 방식에서 자체검사와 수탁검사 특성에 따라 나누는 차등 방식으로 바뀐다.

현장 업무에 가장 직접 닿는 부분은 청구 코드다. 기존 위탁검사 수가코드(Z)와 위탁검사관리료 방식이 사라지고, 검사료는 위탁의뢰관리료(A)와 수탁검사료(B) 두 코드로 나뉜다. 두 코드에는 JS005 특정내역으로 수탁기관기호, 검사의뢰일, PAIR 일련번호, 재위탁 여부를 같은 내용으로 입력해야 하고, 값이 어긋나면 심사 불능으로 처리될 수 있다. 심사청구서에는 '수탁검사료 합계' 항목이 새로 들어간다.

지급은 심평원이 수탁검사료를 따로 산출하고 공단이 수탁기관에 직접 주는 순서로 이뤄지며, 위탁기관은 그 금액을 뺀 실지급액을 받는다. 환자가 내는 본인부담금의 납부 방식은 달라지지 않는다. 복지부는 전체 건강보험 재정 규모 기준으로 환자의 본인부담 진료비는 늘지 않을 것으로 설명했다. 같은 건정심에서 의원 초진료는 1만 8,840원에서 1만 9,980원으로 6%, 재진료는 1만 3,370원에서 1만 3,900원으로 4% 오르는 것으로 청년의사가 보도했다.

영향은 기관마다 갈린다. 위탁검사관리료 폐지는 검사를 외부에 맡기는 위탁기관에 적용되고, 진단검사 수가 인하와 질 가산 차등은 자체검사 기관에도 적용된다. 조건부 보상은 2년 한시로 운영한 뒤 재평가한다.

시행을 둘러싼 논란도 이어진다. 의협신문에 따르면 건정심 소위원회에서는 위탁 40%·수탁 60% 안이 논의됐으나 본회의에는 위탁 30%·수탁 70%와 위탁 35%·수탁 65% 가운데 고르는 안이 올라와 의료계가 절차를 문제 삼았다. 대한내과의사회는 10월 18일 추계학술대회에서 12월이 독감 예방접종과 건강검진이 몰리는 시기라며 시행 시기 조정을 주장하고, 줄어드는 재정 전액을 일차의료 진찰료와 만성질환 관리수가에 보전하라는 결의문을 채택했다. 10월 8일 복지위 국정감사에서는 이만희 위원장이 190% 산출 근거 자료를 요구했으나 복지부는 내부 결정 사항이라며 국감 종료 후 연말께 제출할 수 있다는 입장을 밝혔다.

세부 서식은 확정되는 대로 심평원이 청구 소프트웨어 업체와 위·수탁기관에 추가로 안내할 예정이다. 청구 코드와 JS005 기재 방식은 심평원 공지와 사용 중인 청구 SW 업체 안내를 통해 확인된다.