"차상위면 병원비가 0원인가"… 희귀·중증난치는 면제, 만성질환은 14%

 기준중위소득 50% 이하 차상위계층 가운데 희귀질환자와 중증난치질환자, 중증질환자는 건강보험 요양급여비용 본인부담이 입원과 외래 모두 0원이 된다. 만성질환자와 18세 미만은 입원 본인부담률이 14%로 내려가고, 의원과 치과의원에서는 외래 진료 때 정액 1,000원만 낸다. 신청 창구는 주민등록 주소지 관할 읍·면·동 행정복지센터다.

제도의 정식 명칭은 차상위 본인부담경감대상자 지원사업이다. 국민건강보험법령에 근거를 두고 보건복지부가 소관하며, 자격 관리와 본인부담 차액 환급은 국민건강보험공단이 맡는다. 건강보험심사평가원의 본인부담기준 안내는 대상자를 차상위1종과 차상위2종, 차상위2종 장애인 세 갈래로 구분한다.

선정 기준은 소득이다. 기준세대의 소득인정액이 가구별 기준중위소득 50% 이하여야 하고, 여기에 부양요건이 더해진다. 소득인정액은 소득평가액에 재산의 소득환산액을 더해 산출된다. 보건복지부가 고시한 2026년 기준중위소득 50%는 1인가구 1,282,119원, 2인가구 2,099,646원, 4인가구 3,247,369원이다.

차상위1종은 희귀질환·중증난치질환자 또는 중증질환자다. 이들의 요양급여비용 본인부담은 전 종별에서 0원이고, 식대만 기본식대의 20%를 낸다. 다만 선별급여 항목은 해당 비용의 30·50·80·90·95%가 그대로 적용되고, 상급종합병원 2인실 50%와 3인실 40%처럼 2·3인실 입원료도 별도 부담률을 따른다. 본인부담 면제가 병원비 전액 면제를 뜻하지는 않는 셈이다.

차상위2종은 만성질환자와 18세 미만 아동이다. 입원 본인부담률은 요양급여비용 총액의 14%가 기준선이고, 격리입원료는 5%다. 정신건강의학과 입원 진료와 등록 희귀·중증난치질환자는 10%, 중증질환자와 고위험임신부, 치매 환자는 5%로 더 내려간다. 6세에서 15세는 3%, 자연분만과 6세 미만, 제왕절개분만은 0%다.

외래는 기관 종별로 갈린다. 의원과 치과의원, 한의원, 보건의료원에서는 처방전에 따른 조제가 아닌 경우 1,000원, 직접조제는 1,500원의 정액을 내고 특수장비는 14%를 부담한다. 상급종합병원과 종합병원, 병원급은 요양급여비용 총액의 14%다. 약국은 처방전에 따라 조제하면 500원, 처방전 없이 직접조제하면 900원이며, 보건소·보건지소·보건진료소가 발급한 처방전이면 0원이다. 보건기관에서 받는 입원과 외래 진료 자체도 0원으로 처리된다.

자주 갈리는 지점은 치과 보철이다. 70세 이상 노인틀니와 임플란트의 일반 건강보험 가입자 본인부담률은 50%지만, 차상위1종은 20%, 차상위2종은 30%가 적용된다. 또 하나는 산정특례다. 차상위2종 대상자가 산정특례에 등록되면 공단이 1종으로 종별을 바꾸고 이미 낸 본인부담 차액을 환급한다. 반대로 대상 요건을 갖췄더라도 신청하지 않으면 경감은 적용되지 않는다. 신청주의 사업이기 때문이다.

신청에 필요한 서류는 사회복지서비스 급여제공 신청서이며, 만성질환자는 최근 3개월 이내 발급된 진단서를 함께 낸다. 재산 관련 서류가 추가로 요구되는 경우도 있다. 자격 여부와 적용 시점 확인은 행정복지센터와 보건복지상담센터 129, 국민건강보험공단 1577-1000에서 가능하다.