두통 때문에 뇌 MRI를 찍었는데 건강보험이 안 됐다는 말, 무엇이 기준이었을까

 머리가 계속 아파 병원을 찾은 사람이 가장 먼저 떠올리는 검사가

뇌 MRI다. "혹시 큰 병이면 어쩌지" 하는 불안 때문이다.

그런데 검사를 마치고 수납 창구에서 예상보다 훨씬 큰 금액을

안내받는 경우가 있다. 몇만 원을 예상했는데 수십만 원이 나온다.

같은 검사인데 왜 사람마다 금액이 갈릴까.

◆ 급여와 전액 본인부담을 가르는 한 줄

뇌·뇌혈관 MRI는 2018년 건강보험이 적용되면서

환자 부담이 크게 줄었다. 다만 이후 급여기준이 구체화되면서,

'모든 두통과 어지럼'이 아니라 '뇌질환이 의심되는 두통과 어지럼'으로

적용 범위가 좁혀졌다.

보건복지부 설명을 요약하면 이렇다.

기존에 뇌질환이 확진됐거나, 뇌신경 검사·사지 운동기능 검사 같은

신경학적 검사에서 이상 소견이 있는 경우에는

지금까지처럼 건강보험이 적용된다.

반대로 단순 편두통이나 만성 두통처럼

의사가 의학적으로 MRI 필요성이 낮다고 판단했는데

환자가 원해서 촬영하는 경우에는 건강보험이 적용되지 않는다.

이때는 전액 본인부담이 된다.

즉 금액을 가르는 것은 병원 규모도, 장비 성능도 아니라

'검사 전 진찰에서 무엇이 확인됐는가'다.

◆ 전액 본인부담과 비급여는 다르다

수납 창구에서 헷갈리기 쉬운 용어가 둘 있다.

'전액 본인부담(100분의 100)'과 '비급여'다.

전액 본인부담은 급여 항목이지만 기준 밖이라 공단이 부담하지 않는 것이고,

비급여는 애초에 급여 목록에 없는 항목이다.

이 구분이 중요한 이유는 실손보험 처리가 갈리기 때문이다.

급여 항목의 전액 본인부담분은 상품에 따라 급여 담보로 처리되기도 하고,

비급여로 분류돼 별도 특약이 있어야 보장되기도 한다.

세대와 약관에 따라 결론이 달라지므로,

영수증만 내지 말고 진료비 세부산정내역서를 함께 받아

'전액본인부담'으로 찍혔는지 '비급여'로 찍혔는지 확인하는 것이 좋다.

또한 급여로 처리되지 않은 검사비는

본인부담상한제 계산에도 포함되지 않는다.

◆ 검사 전에 물어볼 한 문장

MRI를 권유받았거나 본인이 원할 때,

접수 전에 이 한 문장을 물어보면 대부분 정리된다.

"이번 검사가 건강보험 급여 기준에 해당하나요,

아니면 전액 본인부담인가요?"

병원은 급여 여부를 사전에 설명하도록 돼 있고,

전액 본인부담이 예상되면 동의 절차를 거친다.

안내를 들었는데도 금액이 납득되지 않는다면

건강보험심사평가원의 진료비 확인 요청 제도를 이용할 수 있다.

심평원이 부당하게 받은 금액이 있는지 심사해 준다.

문의는 심평원 1644-2000이다.

◆ 그래도 미루면 안 되는 신호

비용 얘기가 길어졌지만, 순서가 뒤바뀌어서는 안 되는 경우가 있다.

갑자기 시작된 벼락 두통, 한쪽 팔다리 힘 빠짐,

발음이 어눌해짐, 시야 이상, 의식 저하, 고열을 동반한 두통 같은

증상은 뇌졸중을 비롯한 응급질환의 신호일 수 있다.

이런 경우는 급여 기준에도 해당할 가능성이 높고,

무엇보다 시간이 예후를 결정한다. 비용을 따지기 전에

곧바로 진료를 받아야 한다.