"상한액까지만 내면 되나"… 사전급여는 최고 구간 기준, 환급 226만 명

본인부담상한제의 사전급여는 한 병원에서 낸 연간 본인부담금이 최고 상한액을 넘을 때 그 초과분을 병원이 공단에 청구하는 방식이어서, 환자가 소득 구간별 개인 상한액까지만 내고 퇴원하는 구조와는 다르다. 개인 상한액을 넘긴 금액은 이듬해 사후환급으로 돌려받으며, 문의는 국민건강보험공단 1577-1000에서 받는다.

근거는 국민건강보험법 제44조이고 소관은 보건복지부이며 지급 업무는 공단이 맡는다. 2026년 10월 1일 시행본 기준으로 시행령 제19조는 본인부담상한액의 산정 방식을 정하고, 납부와 지급 방법은 보건복지부 고시에 맡긴다.

병원 창구에서 달라지는 금액은 최고 상한액 하나로 정해진다. 공단 안내는 같은 요양기관에서 연간 본인부담금이 소득 최상위 구간의 상한액을 넘으면 환자는 거기까지만 내고 나머지는 병원이 공단에 청구한다고 설명한다. 이 방식에서 환자가 따로 신청하는 절차는 공단 안내문에 나와 있지 않다.

소득 구간별 개인 상한액은 사후환급에서 적용된다. 여러 병원에서 낸 본인부담금을 이듬해 8월 말경 합산해 개인 상한액을 넘는 금액을 공단이 돌려주는 구조다. 사후환급은 여러 의료기관에서 낸 금액이 합산 대상이라 한 병원에서 낸 금액만 보는 사전급여와 대상 범위가 다르다.

환급 규모는 최근 한 해 사이 커졌다. 복지부 발표로 2025년 진료분 환급 대상은 약 226만 명이고 2024년 진료분의 약 214만 명보다 늘었다. 총 환급액은 3조 원을 넘고, 환급 대상 가운데 소득 하위 50%가 89.1%를 차지했다.

상한액 계산에서 빠지는 항목도 있다. 공단 안내에는 비급여와 선별급여 본인부담금, 상급병실료 차액이 계산에서 제외되는 것으로 나온다. 또한 요양병원 입원 환자는 2020년 1월부터 사전급여를 적용받지 않아 사후환급만 받는다.

환급금은 공단이 안내문을 보낸 뒤 신청하는 방식이 기본이다. 신청은 공단 누리집과 The건강보험 앱, 전화, 팩스, 우편, 방문으로 받으며, 지급동의계좌를 등록해 둔 가입자는 별도 신청 없이 지급된다. 2025년 진료분의 자동 지급은 2026년 9월 2일부터 시작됐다.

다만 체납이 있으면 받는 금액이 줄어든다. 2026년 10월 8일부터는 보험료 등을 체납한 경우 환급금에서 체납액을 뺀 나머지만 지급하며, 개정 국민건강보험법 제44조 제3항이 근거다.

확인은 공단 고객센터 1577-1000에서 가능하다. 환급 대상 안내문은 공단이 가입자에게 따로 보내고, 소득 구간별 상한액도 같은 창구에서 안내한다.