“건보료 밀리면 병원비도 막히나”… 급여제한 환수 3,874억, 징수 2.4%

소득이나 재산이 있으면서 건강보험료를 6회 이상 체납한 가입자가 급여제한 기간에 진료를 받으면 국민건강보험공단이 부담한 진료비를 환수당할 수 있다. 공단이 2022~2025년 급여제한 기간 진료비로 환수하기로 결정한 금액은 39만 8,065건, 3,874억 2,000만 원이지만 2026년 6월 말까지 실제로 걷은 돈은 92억 3,000만 원으로 결정액의 2.38%에 그쳤다. 분할납부를 승인받아 1회 이상 내면 급여를 다시 받을 수 있고, 신청은 공단에서 한다.

급여제한의 근거는 국민건강보험법 제53조(급여의 제한)이며 소관 기관은 보건복지부와 국민건강보험공단이다. 공단은 체납 보험료를 완납할 때까지 해당 가입자와 피부양자에게 보험급여를 하지 않을 수 있다. 대상 보험료는 지역가입자 세대 보험료와 직장가입자의 보수 외 소득월액보험료이며, 체납 횟수와 소득·재산 기준은 시행령에 위임돼 있다. 위 수치는 서영석 더불어민주당 의원이 공개한 공단 제출 자료로, 메디팜스투데이가 10월 12일 보도했다.

연도별 환수 결정액은 2022년 730억 4,000만 원, 2023년 889억 4,000만 원, 2024년 1,151억 1,000만 원, 2025년 1,103억 2,000만 원이다. 결정 연도별 징수율은 4.25%, 3.05%, 1.95%, 1.07%로 해마다 낮아졌다. 아직 걷지 못한 금액은 3,781억 9,000만 원이다.

법이 열어 둔 길은 두 가지다. 분할납부 승인을 받고 승인된 보험료를 1회 이상 내면 보험급여를 받을 수 있다. 제한 기간에 받은 급여도 공단이 급여 수령 사실을 통지한 날부터 2개월이 지난 날이 속한 달의 납부기한 안에 체납 보험료를 완납하거나, 같은 기한 안에 분할납부 승인을 받아 1회 이상 내면 보험급여로 인정된다. 정당한 사유 없이 승인된 보험료를 5회분(승인 횟수가 5회 미만이면 그 횟수) 내지 않으면 이 예외에서 빠진다.

체납했다고 모두 급여가 막히는 것은 아니다. 법은 급여를 ‘실시하지 아니할 수 있다’고 규정해 재량에 맡기고, 체납 횟수가 시행령 기준 미만이거나 소득·재산이 기준 미만이면 제한하지 않는다. 보건복지부가 2024년 4월 30일 국무회의에서 의결한 시행령 개정안은 제외 기준을 연 소득 100만 원 미만·재산 100만 원 미만에서 연 소득 336만 원 미만·재산 450만 원 미만으로 넓혔다. 직장가입자의 월급에서 떼는 보수월액보험료를 사용자가 체납한 경우에는 가입자 본인에게 귀책 사유가 있을 때만 제한이 적용된다.

환수 대상은 급여제한 기간에 쓴 진료비 가운데 공단이 부담한 몫이다. 서 의원은 형편이 어려운 체납자는 분할납부와 체납처분 유예로 보호해야 한다면서도 급여를 제한하고 진료비의 2%만 돌려받는다면 제도가 사실상 작동하지 않는다고 지적했다. 보건복지부는 상시 모니터링을 거쳐 제도 개선을 검토하고 있다는 입장이다.

징수가 막히는 지점으로는 출국이 꼽힌다. 해외이주·장기출국을 이유로 한 결손처분액은 2022년 41억 6,100만 원에서 2024년 206억 6,800만 원으로 늘었고, 2025년 190억 7,700만 원 가운데 90.8%인 173억 1,800만 원이 외국인 관련이었다. 법무부와 연계해 걷은 체납 보험료 411억 원(2025년)은 급여제한 기간 진료비 환수 실적과 별도로 집계된다.

체납 내역과 분할납부 승인 신청은 관할 국민건강보험공단 지사에서 처리한다. 제한 기간에 급여를 받은 사실은 공단이 따로 통지하며, 이 통지일이 완납과 분할납부 기한을 따지는 기준이 된다.