병원비의 10%만 내던 어머니가 12월부터 7%만 내게 됩니다, 대상은 136만 명입니다

 한 해 병원비가 1,000만 원 나오는 환자가 지금 내는 돈은 100만 원입니다. 12월부터는 70만 원이 됩니다. 30만 원이 줄어드는 셈이죠.

보건복지부는 2026년 9월 8일 제15차 건강보험정책심의위원회를 열어 희귀질환과 중증난치질환 산정특례 대상자의 본인부담률을 현행 10%에서 7%로 낮추기로 의결했습니다. 적용 시점은 올해 12월이고 대상은 약 136만 명입니다. 정부는 여기서 멈추지 않고 2028년 상반기에 5%까지 한 번 더 내리겠다는 계획도 함께 내놨습니다.

산정특례는 진료비 부담이 큰 질환을 앓는 환자에게 본인부담률을 대폭 낮춰 주는 제도입니다. 암과 심장·뇌혈관질환, 중증화상은 5%, 희귀질환과 중증난치질환은 10%가 적용돼 왔습니다. 이번 조정으로 두 집단 사이의 격차가 좁혀지게 됩니다.

내가 대상인지는 등록 여부로 갈립니다. 진단명이 산정특례 목록에 있다고 해서 자동으로 적용되지는 않습니다. 담당 의사가 작성한 건강보험 산정특례 등록 신청서를 국민건강보험공단에 제출해야 하고, 병원에서 대신 접수해 주는 경우도 많습니다. 등록되면 산정특례 적용 기간은 희귀질환과 중증난치질환의 경우 5년이며 기간이 끝나기 전에 재등록 절차를 밟아야 합니다.

혼동하기 쉬운 부분도 있습니다. 산정특례로 낮아지는 건 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담률입니다. 상급병실료 차액이나 비급여 검사, 선택적으로 받은 시술은 여기에 포함되지 않습니다. 등록된 질환과 무관한 진료, 예컨대 감기로 동네 의원에 간 경우에도 특례가 적용되지 않죠.

이번 결정은 단독으로 나온 것이 아닙니다. 같은 회의에서 2027년 건강보험료율을 올해와 같은 7.19%로 동결하기로 했고, 지역가입자의 재산보험료 부과점수당 금액도 211.5원으로 유지됩니다. 보험료는 그대로 두면서 중증·희귀난치질환자 197만 명에게 연간 최대 8,000억 원을 투입하는 구조입니다.

시점을 두고 생기는 질문도 있습니다. 12월 이전에 받은 진료에 소급 적용되지는 않죠. 시행일 이후 발생한 진료비부터 7%가 적용되는 구조라, 급하지 않은 검사나 시술의 일정을 조정하는 것이 실익이 될 수 있습니다. 다만 치료 시기를 미루는 판단은 반드시 담당 의사와 상의해야 합니다.

숫자 하나만 더 짚어 보죠. 본인부담률이 10%에서 7%로 내려가면 줄어드는 폭은 3%포인트지만, 환자가 실제로 내던 돈을 기준으로 보면 30%가 사라집니다. 연간 진료비가 3,000만 원인 중증 환자라면 300만 원에서 210만 원으로 바뀝니다. 진료비 규모가 클수록 체감 차이는 커집니다.

본인이나 가족이 등록 대상인지는 국민건강보험공단 고객센터(☎1577-1000)나 The건강보험 앱에서 확인할 수 있습니다. 진료받는 병원의 원무과에 산정특례 등록 여부를 문의하는 방법이 가장 빠릅니다.