“소아 응급실도 90%?”… KTAS 4·5등급 본인부담, 소아전문응급센터 14곳은 다르다

새벽에 아이 열이 39도를 넘어 대학병원 응급실을 찾으면 진료비의 90%를 본인이 부담하는 경우가 있다. 권역응급의료센터와 전문응급의료센터, 권역외상센터에서 KTAS(중증도 분류) 4등급이나 5등급으로 분류되면 해당된다. 2024년 9월13일 시행된 응급의료에 관한 법률 시행규칙 개정 이후 적용 중인 기준이며, 지역응급의료센터는 5등급만 해당된다.

이 기준을 만든 근거는 보건복지부의 응급의료에 관한 법률 시행규칙 개정이다. 개정 전 본인부담률은 50~60% 수준이었으나 개정 후 90%로 올랐다. KTAS는 1등급(소생)부터 5등급(비응급)까지 다섯 단계로 나뉘고, 응급실 도착 직후 전담 간호사가 활력징후와 증상을 보고 판정한다. 환자나 보호자가 등급을 직접 정하지 않는다.

건강보험심사평가원 자료 기준으로 권역응급의료센터를 이용한 경증 환자의 평균 부담금은 약 13만 원에서 22만 원 수준으로 올랐고, 지역응급의료센터는 6만 원에서 10만 원 안팎이다. 하룻밤 사이 부담이 9만 원가량 늘어난 셈이다. 처음 4등급을 받았더라도 진료 중 상태가 나빠져 입원으로 이어지면 입원 진료비는 일반 기준으로 계산된다.

소아 환자도 이 기준을 그대로 적용받는다. 다만 보건복지부는 소아 응급의료 공백을 줄이기 위해 소아전문응급의료센터를 2026년 5월15일 기준 14개소로 늘렸다. 이번에 새로 지정된 곳은 가톨릭대 서울성모병원과 가톨릭대 성빈센트병원이다. 정부는 전담 전문의 1인당 연간 최대 1억 원(국비 100%)의 운영비를 지원하고, 소아 응급환자에게는 건강보험 진료수가를 가산 적용한다. 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업 대상 13개소는 의료 손실도 별도로 보전받는다.

경증 소아환자라면 대형 응급실 대신 다른 선택지가 있다. 보건복지부는 달빛어린이병원이나 동네 병·의원, 온라인 소아전문상담 서비스인 아이안심톡을 먼저 이용하도록 권장한다. 달빛어린이병원은 전국 시군구별로 지정돼 있고 응급의료포털 E-Gen에서 위치와 진료시간을 확인할 수 있다.

대형 응급실 이용 환자 가운데 KTAS 4~5등급 비중이 40% 안팎이라는 점이 본인부담률 인상의 배경으로 제시됐다. 목적은 경증 환자를 돌려보내는 데 있지 않고 중증 환자가 제때 자리를 잡도록 혼잡을 줄이는 데 있다. 같은 증상이라도 지역응급의료기관이나 야간 진료를 하는 동네의원을 이용하면 90% 규정을 적용받지 않는다.

비용 부담이 늘어난 만큼 놓치지 않아야 할 제도도 있다. 응급실에서 낸 급여 항목 본인부담금은 본인부담상한제 대상에 포함돼 한 해 상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 돌려준다. 다만 비급여와 선택 진료비는 대상에서 빠진다.

야간에 소아 환자가 아플 때는 국번 없이 119로 응급의료상담을 받을 수 있고, 응급의료포털 E-Gen에서 지역별로 문을 연 병원과 약국, 소아전문응급의료센터 위치를 확인할 수 있다.