“감기로 응급실 갔다가 20만원”… 응급의료관리료, 권역센터 5만원대 지역기관 1만원대

경증·비응급 환자로 분류돼 응급실을 찾으면 건강보험이 적용되지 않는 응급의료관리료를 전액 내야 하고 진료비 본인부담률도 최대 90%까지 오른다. 다만 이 90% 기준은 모든 상급 응급실에 똑같이 적용되지 않는다. 권역응급의료센터와 전문응급의료센터, 권역외상센터에서는 KTAS 4등급과 5등급 환자 모두 90% 부담률이 적용되는 반면, 지역응급의료센터에서는 KTAS 5등급 환자만 이 기준을 적용받는다. 응급의료관리료도 기관 종별로 갈려 권역응급의료센터가 5만원대, 지역응급의료센터가 4만원대, 그 밖의 지역응급의료기관이 1만원대로 책정돼 있다.

보건복지부는 2024년 9월13일 진료분부터 이 기준을 적용했고, 건강보험심사평가원 청구는 같은 해 10월14일부터 받았다. 근거는 응급의료에 관한 법률과 국민건강보험 요양급여비용 산정기준이며, 소관은 보건복지부이고 실제 심사·지급은 건강보험심사평가원이 맡는다.

응급실에 도착하면 간호사가 한국형 응급환자 분류도구, 즉 KTAS로 환자를 1등급(소생)부터 5등급(비응급)까지 나눈다. 1~3등급은 중증·준중증으로 분류돼 일반적인 건강보험 본인부담 구조가 그대로 적용된다.

4등급과 5등급으로 나뉘는 순간부터 기관 종류가 부담을 가른다. 권역응급의료센터·전문응급의료센터·권역외상센터를 찾은 4·5등급 환자는 응급실 진료비의 90%를 낸다. 반면 지역응급의료센터를 찾은 4등급 환자는 이 90% 기준에서 빠지고 5등급 환자만 90%가 적용된다. 지역응급의료기관은 애초에 이번 상급 응급실 본인부담 인상 대상에 들어가지 않는다.

여기에 응급의료관리료가 별도로 붙는다. 4·5등급으로 분류되면 '응급 증상에 해당하지 않는다'는 판정이므로 건강보험이 이 비용을 부담하지 않고 환자가 전액 낸다. 건강보험심사평가원과 의료기관들이 공개한 자료를 보면 권역응급의료센터가 5만원대, 지역응급의료센터가 4만원대, 그 밖의 지역응급의료기관이 1만원대다. 정확한 금액은 해마다 수가 고시로 조정되므로 방문 전 병원 원무과에 확인하는 편이 정확하다.

같은 감기 증상으로 열이 나고 콧물이 있는 환자라도 권역응급의료센터에서 4등급 판정을 받으면 응급의료관리료 5만원대에 진료비 90%가 더해지고, 지역응급의료기관에서 진료를 받으면 응급의료관리료가 1만원대에 그치고 90% 기준 자체가 적용되지 않는다. 같은 증상이라도 어느 등급의 응급실 문을 여느냐에 따라 청구서가 달라지는 이유가 여기에 있다.

산정특례 대상자와 임신부, 6세 미만 영유아도 예외 없이 KTAS 등급에 따른 기준을 그대로 적용받는다. KTAS 등급은 기저질환이나 나이가 아니라 응급실 도착 당시 증상과 활력징후만으로 매겨지기 때문이다. 다만 미열이나 가벼운 감기 증상으로 밤이나 휴일에 아이를 진료받게 하려면 전국 달빛어린이병원을 먼저 확인하는 편이 응급실보다 부담이 작다.

가슴 통증, 의식 저하, 호흡곤란, 마비나 언어장애, 멈추지 않는 출혈처럼 중증이 의심되는 증상은 비용을 따질 상황이 아니며 곧바로 119에 신고하거나 가까운 응급실로 가야 한다. 이런 경우는 대부분 KTAS 1~3등급으로 분류돼 이번 기준의 적용을 받지 않는다.

애매한 경우 119 구급상황관리센터에 전화하면 이송 요청 없이 증상 상담만 받을 수 있고, 문 여는 병의원과 약국은 응급의료포털 e-gen.or.kr과 '응급의료정보제공' 앱에서 실시간으로 확인된다. 응급실 진료비는 실손보험 청구 대상이지만 자기부담금 기준이 가입 세대별로 다르고 응급의료관리료 중 비급여로 처리된 부분은 상품마다 보장 범위가 갈리므로, 진료비 세부산정내역서를 영수증과 함께 받아 두면 청구 시 다툼을 줄일 수 있다.