체외충격파를 열세 번째 받는 날, 실손보험 청구서는 이유 없이 반려될 수 있습니다

어깨가 아파 정형외과에 갔더니 체외충격파를 권합니다.

"실비 되니까 걱정 마세요"라는 말도 함께 듣습니다.

그런데 올해 7월부터는 이 말이 항상 맞지는 않게 됐습니다.

횟수와 부위, 질환에 선이 그어졌기 때문입니다.

보건복지부는 지난 6월 17일 서울 국제전자센터에서

비급여 적정 관리를 위한 논의기구인 '비급여관리정책협의체'

2026년도 제2차 회의를 열고, 대한의사협회가 마련한

체외충격파 치료 자율시정 지침(가이드라인)을 조율했습니다.

이 기준은 7월부터 적용되고 있습니다.

핵심 숫자는 두 개입니다. 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회입니다.

이 횟수를 넘기면 실손의료보험 적용에서 제외될 수 있습니다.

연간 횟수는 2026년 7월 1일 이후 처음으로 체외충격파 치료를 받은 날부터

1년간을 기준으로 셉니다. 달력상 1월~12월이 아니라

'내가 처음 받은 날'이 기산점이라는 점을 유의하셔야 합니다.

부위도 일곱 가지로 한정됐습니다.

어깨관절(석회성 건염·회전근개 건변증), 팔꿈치관절(외측상과염·내측상과염),

고관절(대전자 통증 증후군), 슬관절(슬개건염), 발목관절(아킬레스건염),

족부(족저근막염), 척추부(경추·요추부 근막통증증후군)입니다.

이 적응증 외의 질환에 대한 체외충격파는 의사의 판단으로 시행할 수는 있지만

실손보험 적용이 제한될 수 있습니다.

시행 방식에도 기준이 생겼습니다.

1회당 최소 2,000타 이상, 주 1회 시행이 원칙입니다.

같은 날 여러 부위를 한꺼번에 치료하는 방식은 인정되지 않습니다.

"오늘 어깨랑 무릎이랑 같이 하시죠"라는 제안을 받았다면,

그 회차가 통째로 인정되지 않을 수 있다는 뜻입니다.

받을 수 없는 경우도 정리됐습니다.

출혈성 경향이 있거나 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우,

치료 부위에 종양이나 감염조직이 있는 경우, 임신 중인 경우에는 금기입니다.

급성 골절, 파열된 건, 18세 미만의 성장판 근처 병변,

금속고정물 주위, 폐 조직, 뇌, 척수 부위도 시행할 수 없습니다.

골절 불유합·부정유합, 심혈관 질환, 피부질환, 유착성 피막염(오십견),

무혈성 괴사 등은 금기증은 아니지만 권고되지 않습니다.

어깨가 아프다고 해서 오십견에 체외충격파를 받는 것은

권고 범위 밖이라는 점을 기억해 두실 만합니다.

의료진의 설명 의무도 명시됐습니다.

치료 전에 목적, 기대효과, 횟수, 간격, 실손보험 적용 여부를

환자에게 충분히 설명해야 하고, 가이드라인에 포함되지 않은 적응증은

실손보험 적용이 제한될 수 있음을 명확히 고지해야 합니다.

금융감독원은 이 가이드라인을 실손의료보험 분쟁조정기준에 반영해

보험금 분쟁 조정 시 활용하는 방안을 추진합니다.

보험사가 지급을 거절했을 때 기댈 기준선이 생긴 동시에,

그 선을 넘긴 치료는 다투기 어려워졌다는 뜻이기도 합니다.

고형우 보건복지부 필수의료지원관은 체외충격파처럼 이용 빈도가 높은

비급여 항목부터 표준화된 가이드를 안착시킬 계획이며,

가격과 사용량을 점검해 국민이 안심하고 적정 진료를 받을 수 있는

환경을 조성하겠다고 밝혔습니다.

앞으로 하실 일은 세 가지입니다.

첫째, 치료를 시작하기 전에 "제 진단명이 일곱 개 적응증에 들어가나요"와

"오늘이 이 부위 몇 번째인가요"를 물어 기록해 두십시오.

둘째, 진료기록부와 영수증에 부위별 시행 횟수가 남도록 요청하십시오.

셋째, 복지부는 네이버에서 체외충격파를 검색하면 관련 비급여 가격과

안전성·효과성 평가 결과를 확인할 수 있도록 정보를 제공할 계획입니다.

병원마다 다른 가격을 비교해 보실 수 있습니다.