하루 40만 원짜리 1인실에 사흘 누웠는데, 실손보험이 돌려준 돈은 30만 원이었습니다

 입원 수속 창구에서 "지금 6인실은 자리가 없고, 1인실만 비어 있습니다"라는 말을 들어본 사람이 적지 않다.

급한 마음에 고개를 끄덕이고 사흘을 보낸 뒤 퇴원 수납 창구에서 받아 든 영수증에는 병실료만

120만 원이 찍혀 있다. 실손보험이 있으니 괜찮을 거라 생각했지만, 며칠 뒤 보험사에서 입금된 금액은

30만 원이었다. 나머지 90만 원은 왜 내 돈이 됐을까.

◆ 건강보험이 병실료를 내주는 구간은 '4인실부터'

국민건강보험은 입원실 전부를 같은 기준으로 보지 않는다. 4인실 이상(4·5·6인실)은 일반병실로 보아

건강보험이 적용되고, 입원료 본인부담률도 20% 선에서 정리된다.

2018년 7월부터는 상급종합병원과 종합병원의 2인실·3인실도 건강보험이 적용되기 시작했다.

다만 일반병실보다 본인부담률이 높게 설계돼 있다. 상급종합병원은 2인실 50%, 3인실 40%,

종합병원은 2인실 40%, 3인실 30%가 환자 몫이다. 이 덕분에 2~3인실은 하루 5만~9만 원대에서

정리되는 경우가 많다.

문제는 1인실이다. 1인실은 지금도 건강보험이 적용되지 않는 비급여다. 병원이 정한 금액을

환자가 100% 부담한다. 국민건강보험공단이 일부를 대신 내주는 구조 자체가 없다.

◆ 상급종합병원 1인실, 하루 30만~50만 원대가 흔하다

건강보험심사평가원이 공개하는 비급여 진료비용 자료를 보면 1인실 가격은 병원마다 편차가 크다.

전국 상급종합병원의 1인실 하루 비용은 30만 원대에서 60만 원대까지 분포하고,

같은 '1인실'이라도 병원 간 최고비용 차이가 20만 원을 넘는 사례가 확인된다.

층·전망·부대시설에 따라 같은 병원 안에서도 등급이 나뉜다.

내가 입원하려는 병원의 1인실이 하루 얼마인지는 사전에 확인할 수 있다.

건강보험심사평가원 누리집의 '비급여 진료비용 정보'와 모바일 앱 '건강e음'에서

병원별 비급여 가격을 검색·비교할 수 있다. 입원 전에 이름을 넣고 한 번만 눌러보면

'예상 밖의 계산서'는 상당 부분 예상 안으로 들어온다.

◆ 실손보험이 멈추는 두 개의 벽: '50%'와 '하루 10만 원'

실손의료보험에는 상급병실료 차액을 보장하는 항목이 있다. 다만 표준화 실손 약관은 두 가지 제한을 둔다.

첫째, 실제 사용한 병실료 전액이 아니라 기준병실료와의 '차액'만 본다.

둘째, 그 차액의 50%를 지급하되, 하루 평균 10만 원을 한도로 한다.

하루 평균 금액은 입원 기간 전체의 차액을 총 입원일수로 나눠 계산한다.

하루 40만 원짜리 1인실에 사흘 입원해 120만 원이 나왔다면, 차액의 절반은 하루 20만 원 안팎이지만

한도가 10만 원이므로 3일치 30만 원에서 지급이 멈춘다. 나머지는 환자 부담이다.

가입 시기와 상품에 따라 한도와 자기부담률이 다르므로, 본인 약관의 '상급병실료 차액' 조항을

확인하는 것이 가장 정확하다.

◆ 1인실인데 건강보험이 적용되는 예외도 있다

모든 1인실 입원이 비급여인 것은 아니다. 감염 위험 등으로 격리가 의학적으로 필요해

격리실 입원료 산정 기준을 충족하는 경우, 중환자실·무균치료실 등 별도 기준이 적용되는 경우에는

건강보험이 적용된다. 반대로 "일반병실이 없어서" 부득이 1인실을 쓴 경우라도

자동으로 급여가 되지는 않는다. 병원마다 운영 기준이 다르므로 입원 수속 단계에서

"일반병실이 나면 옮겨 달라"고 요청하고, 그 요청이 기록에 남도록 하는 것이 실질적인 방법이다.

◆ 오늘 확인해 둘 것

첫째, 예정된 입원이라면 심평원 '건강e음'에서 해당 병원 1인실·2인실 가격을 미리 확인한다.

둘째, 본인 실손보험 약관에서 상급병실료 차액의 지급률과 1일 한도를 확인한다.

셋째, 입원 수속 시 일반병실 대기 등록을 요청하고 병실이 나면 즉시 이동한다.

사흘의 차이가 90만 원을 가르는 구조이기 때문이다.