"도수치료 막히니 체외충격파로"… 정부, 관리급여 대신 '자율규제' 카드 꺼냈다

 도수치료가 관리급여로 편입되며 실손보험 청구가 까다로워지자, 체외충격파 치료(ESWT)로 수요가 몰리는 이른바 '풍선효과' 우려가 커지고 있다. 정부와 의료계는 체외충격파를 도수치료처럼 관리급여로 지정하는 대신, 의료계 자율 가이드라인을 마련해 지난 7월부터 시행에 들어갔다.

■ [무엇이 달라졌나] 부위당 6회, 전체 12회 넘으면 실손 적용 어려워

보건복지부에 따르면 이번 가이드라인에는 치료 목적 및 기대 효과, 치료 횟수 및 간격, 실손보험 적용 여부 및 제한 사항, 금기증 및 부작용 가능성 등이 담겼다. 가이드라인에 포함되지 않은 적응증은 실손보험 적용이 제한될 수 있다는 점도 명확히 고지하도록 했다.

- 횟수 기준: 어깨 통증으로 체외충격파 치료를 받는 경우, 어깨 부위에 대해서는 연 6회까지만 실손보험금을 받을 수 있다. 이후 허리나 무릎 등 다른 부위 치료를 추가로 받더라도, 연간 전체 보장 횟수는 12회를 넘길 수 없다.

- 안내 계획: 정부는 네이버에서 체외충격파를 검색하면 비급여 가격과 안전성·효과성 평가 결과 등을 함께 확인할 수 있도록 정보를 제공할 계획이다.

- 분쟁조정 반영: 금융감독원은 이 가이드라인을 실손의료보험 분쟁조정기준에 반영해, 보험금 분쟁 조정 시 활용하는 방안을 추진하고 있다.

■ [실효성 논란] 횟수만 있고 가격 기준은 빠져

이번 자율 규제안은 도수치료처럼 관리급여로 편입되는 '최악의 상황'을 막기 위해 의료계가 선택한 차선책이라는 평가가 나온다. 다만 진료비 관리 기준 없이 횟수 제한만 담겨 실효성이 떨어진다는 지적도 함께 제기된다.

- 현장 반응: 재활의학과 등 통증의학과 개원의들 사이에서는 이번 기준이 사실상 금융감독원의 실손보험 분쟁 지급 규정에 가까운 개념이라, 병원에서 추가 비급여 치료 자체는 가능하지만 환자가 실손 보장을 받기 어려워지는 구조라는 설명이 나온다.

- 시민단체 입장: 경제정의실천시민연합은 면밀한 모니터링을 거쳐, 자율 규제의 실효성이 없다면 체외충격파 치료도 지체 없이 관리급여로 지정해야 한다는 입장을 밝혔다.

■ [환자가 알아야 할 것] 실손 청구 시 확인 포인트

체외충격파 치료는 비급여 항목으로 병원마다 가격이 다르며, 실손보험 적용 여부는 치료 목적에 따라 갈린다.

- 치료 목적 인정 요건: 통증·염증 치료나 조직 회복이 목적이면 실손 보장이 가능하지만, 단순 미용이나 피로 회복 목적은 보장되지 않는다.

- 진단명 기재 필수: 진단서나 의사 소견서에 족저근막염 등 구체적 병명이 포함돼야 실손 청구가 원활하다.

- 4세대 실손 합산 한도: 4세대 실손보험은 도수치료·체외충격파·증식치료 3가지를 따로 세지 않고 합쳐서 연간 50회로 계산한다. 도수치료 30회에 체외충격파 20회를 받으면 이미 한도를 소진한 셈이 된다.

■ 의료계 제언… "당분간 자율 규제 안착 여부 지켜봐야"

의료계 관계자들은 이번 가이드라인이 실제 진료 현장에 안착할 때까지는 시간이 걸릴 것으로 보고 있다. 다만 도수치료 관리급여 전환에 따른 풍선효과가 현실화되고 있는 만큼, 환자 입장에서는 체외충격파 치료를 받기 전 부위별·연간 횟수 기준과 실손 적용 조건을 미리 확인해두는 것이 불필요한 진료비 부담을 피하는 방법이라는 조언이 나온다.