"라식 수술도 실손 되나요"… 시력교정술은 비급여, 2012년 대법원이 못박았다

 라식·라섹 등 시력교정술은 실손의료보험 표준약관에서 명시적으로 보장 제외 항목으로 규정돼 있어 수술비는 물론 수술 전후의 검사와 처치 비용까지 전액 비급여로 환자가 부담한다. 국민건강보험도 같은 기준을 적용해 급여 대상에서 제외한다. 다만 시력교정술과 무관한 안과질환으로 진료를 받은 경우라면 예외적으로 실손보험금을 받을 수 있다.

근거는 대법원 2012년 판결(2009두3637)이다. 당시 대법원은 시력교정술의 비급여 범위에 수술 자체뿐 아니라 수술 전후의 진찰과 검사, 처치까지 포함된다고 판시했다. 근시나 난시라는 질병 자체를 치료하는 게 아니라 안경 없이 생활할 수 있도록 교정하는 시술이어서 신체 기능을 개선하는 치료로 보기 어렵다는 취지다.

실손보험 표준약관도 이 기준을 그대로 따른다. 금융감독원이 관리하는 표준약관은 안경이나 콘택트렌즈를 대체하기 위한 시력교정술을 통원의료비와 입원의료비 보장 대상에서 명시적으로 제외하고 있다. 가입한 보험사나 1세대부터 5세대까지 어느 세대에 속하는지와 무관하게 공통으로 적용되는 조항이다.

예외는 있다. 서울고등법원은 2021년 판결에서 결막염이나 각막염, 녹내장처럼 시력교정술의 합병증으로 보기 어려운 질환은 급여 대상으로 인정할 수 있다고 판단했다. 진료기록부에 상병명과 진료 사유가 시력교정술과 무관하다는 사실이 구체적으로 남아 있어야 인정받을 수 있다.

백내장 수술과 혼동하는 경우도 적지 않다. 백내장은 수정체가 혼탁해지는 질병을 치료하는 수술이어서 단초점 인공수정체 비용에 건강보험 급여가 적용되고, 입원으로 인정되면 실손보험도 수술비의 상당 부분을 보장한다. 반면 라식·라섹은 애초에 질병을 치료하는 것이 아니라 시력을 교정하는 시술이라는 점에서 출발선 자체가 다르다.

수술 전 검사비도 마찬가지로 보장에서 빠진다. 각막지형도 검사나 각막두께 검사처럼 라식·라섹 수술 가능 여부를 판단하기 위한 사전 검사는 수술과 한 묶음으로 처리돼 실손보험금 청구 대상에서 제외된다. 수술 후 나타나는 안구건조증이나 빛번짐 같은 부작용을 관리하는 비용도 시력교정술에 딸린 처치로 분류돼 보장받기 어렵다.

비용 부담이 전액 본인 몫인 만큼 병원 간 가격을 미리 비교하는 절차가 중요해진다. 건강보험심사평가원은 해마다 의료기관별 비급여 진료비용을 공시하는데, 라식·라섹 수술도 공시 대상 항목에 포함돼 있어 심사평가원 홈페이지에서 병원별 가격 편차를 확인할 수 있다.

실손보험금을 청구하려는 경우 진료기록부에 시력교정술과 무관한 상병명이 명확히 기재돼 있는지부터 확인해야 한다. 보험금 지급이 거절되면 보험사 고객센터나 금융감독원 금융민원센터(1332)에 분쟁조정을 신청할 수 있다.