연골주사는 되고 PRP는 안 된다… 무릎 주사 급여 K-L 3등급, 6개월 간격

무릎 골관절염 환자 가운데 X선에서 켈그렌-로렌스(K-L) 1~3등급으로 판정된 사람은 히알루론산 관절강내 주사, 이른바 연골주사를 건강보험 급여로 맞고 효과가 있으면 최소 6개월 뒤에 다시 급여로 맞을 수 있다. 3회 제형인 히루안플러스주는 2026년 1월 기준 보험약가가 1관 1만 3,244원이고 외래 본인부담은 약값과 행위료의 30%이며, 투여는 정형외과·재활의학과·내과 의원에서 이뤄진다. 스테로이드 주사는 같은 관절에 연 3~4회까지 급여이고, PRP와 프롤로테라피는 비급여다.

히알루론산 급여기준은 보건복지부 고시 제2020-79호로 2020년 5월 1일부터 시행 중이고, 스테로이드 관절강내 주사 급여기준은 고시 제2023-56호가 정하며 심사는 건강보험심사평가원이 맡는다. 무릎 골관절염 PRP는 2024년 12월 보건복지부 신의료기술평가위원회가 안전성·유효성을 인정했다. 이 기사의 약가와 비급여 가격은 2026년 9월 기준 약학정보원과 심평원 비급여 공개 자료에 따른 것이다.

히알루론산 급여 요건은 세 가지다. 첫째 방사선학적으로 중등도 이하인 K-L 1·2·3등급 무릎 골관절염이나 어깨관절주위염이어야 하고 4등급은 인정되지 않으며, 둘째 1주기는 20mg 제형 기준 1주 1회 3주 연속 투여이고, 셋째 무릎은 1주기 뒤 효과가 있을 때 최소 6개월이 지나야 재투여가 급여로 인정되며 어깨는 1주기만 인정된다. 기준 밖 투여는 약값 전액이 환자 부담이고, 콘쥬란 같은 폴리뉴클레오티드나 콜라겐 치료재료와 같은 날 함께 쓰면 급여가 되지 않는다.

스테로이드는 횟수가 기준이다. 고시 제2023-56호는 부신피질호르몬제를 동일 관절에 2~4주 간격으로 연 3~4회까지 인정하고, 같은 날 2관절, 1개월에 3~4관절까지만 급여로 보며 리도카인 같은 국소마취제만 주입하는 경우는 인정하지 않는다.

비용은 약값과 행위료로 나뉜다. 관절강내주사 행위료는 관절천자 수가에 치료 목적 30% 가산을 더해 산정하며 보건의료연구원 보고서 기준 2023년 의원 금액은 1만 5,050원이었고, 2026년 의원 환산지수는 점당 95.6원이다. 국민건강보험공단은 2024년 8월 안내에서 급여 적용 시 주사제 비용 부담을 6,000~7,000원 정도로 설명했다.

PRP와 프롤로테라피는 가격이 병원마다 다르다. 무릎 PRP는 K-L 2~3등급이면서 약물·스테로이드·히알루론산 등 기존 치료에 1년 이상 반응이 없는 환자를 대상으로 신의료기술이 인정됐지만 급여 등재는 되지 않아 전액 본인부담이고, 팔꿈치 상과염 PRP만 2023년 4월 1일부터 본인부담 90% 선별급여다. 증식치료로 분류되는 프롤로테라피는 심평원이 2026년 9월 3일 공개한 비급여 자료에서 평균 6만 4,400원, 사지관절 부위 약 6만 1,000원이며 서울 의원 5만원과 경북 20만 1,000원처럼 기관 간 격차가 4배를 넘는다.

실손과 해외 지침에서 갈린다. 급여로 맞은 히알루론산과 스테로이드는 실손 급여 항목으로 청구되고, 4세대 실손에서 PRP는 비급여 주사료 특약 연 250만원·50회, 프롤로테라피는 도수·체외충격파·증식치료 특약 연 350만원·50회 한도 안에서 자기부담 30%를 뺀 금액이 지급된다. 미국정형외과학회 2021년 지침은 히알루론산을 쓰지 않도록, PRP는 제한적 근거로 분류했고 미국류마티스학회 2019년 지침은 PRP를 강력 비권고로 두었다.

K-L 등급은 진료 시 X선 판독으로 정해지고 급여 인정 여부와 재투여 간격은 심평원 보험인정기준에서 확인된다. 실손 청구에는 진료비세부내역서와 처방전이 쓰이며, 비급여 주사 가격은 심평원 비급여 진료비용 공개 메뉴에서 기관별로 조회된다.