의뢰서 한 장이 없어서 진찰료를 100% 냈습니다, 건강보험이 인정하는 예외는 다섯 가지뿐입니다

 동네의원에서 받은 설명이 어딘가 미덥지 않아, 바로 다음 날 큰 병원 외래를 예약한 경험이

누구에게나 한 번쯤 있다. 문제는 진료가 끝나고 수납창구 앞에 섰을 때다. 같은 교수에게

같은 15분을 진료받았는데, 옆 사람보다 훨씬 큰 금액이 찍혀 나오는 경우가 있다.

차이를 만든 것은 병세도, 검사 항목도 아니었다. 종이 한 장, 요양급여의뢰서였다.

■ 상급종합병원은 '2단계'다

우리나라 건강보험은 요양급여를 두 단계로 나눈다. 의원·병원·종합병원이 1단계이고,

상급종합병원(이른바 대학병원)이 2단계다. 국민건강보험법 시행규칙이 정한 절차에 따르면,

가입자는 원칙적으로 1단계 요양기관에서 진료를 먼저 받고, 그곳에서 발급한

요양급여의뢰서(진료의뢰서)를 지참해야 2단계 기관에서 건강보험을 적용받을 수 있다.

의뢰서가 없어도 진료 자체를 거부당하지는 않는다. 다만 그 진료는 '건강보험 절차를 밟지

않은 진료'가 되어, 진찰료를 비롯한 비용에 급여가 적용되지 않는다. 결과적으로 건강보험

수가의 100%를 환자가 부담하게 된다. 의뢰서를 갖췄을 때 상급종합병원 외래 본인부담률이

60%라는 점과 비교하면, 종이 한 장의 유무가 만드는 격차가 작지 않다.

■ 의뢰서 없이도 되는 다섯 가지

시행규칙은 예외를 한정적으로 열거하고 있다.

첫째, 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우.

둘째, 분만의 경우.

셋째, 치과 요양급여를 받는 경우.

넷째, 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우.

다섯째, 장애인복지법에 따른 등록장애인이거나, 단순 물리치료가 아닌 작업치료·운동치료 등

재활치료가 필요하다고 인정되는 경우.

이 밖에 해당 요양기관에서 근무하는 사람이 본인 진료를 받는 경우도 절차 예외로 인정된다.

바꿔 말하면, "증상이 심해서", "빨리 봐야 할 것 같아서"는 예외 사유가 아니다.

응급실 경유가 아닌 일반 외래로 접수하는 순간 절차 규정이 그대로 적용된다.

■ 예약 전에 확인해야 할 두 가지

하나는 의뢰서를 어디서 받느냐다. 상급종합병원이 아닌 의원·병원·종합병원 어디서든 발급이

가능하며, 이미 다니던 동네의원이 있다면 그곳에서 받는 것이 가장 빠르다.

다른 하나는 유효기간이다. 요양급여의뢰서의 인정 기간과 재발급 요건은 병원별 운용 기준에

차이가 있어, 예약 확정 전에 해당 병원 진료협력센터에 직접 확인하는 편이 안전하다.

발급일이 오래된 의뢰서를 들고 갔다가 창구에서 되돌아오는 사례가 적지 않다.

큰 병원 예약을 잡았다면, 진료일 전에 종이 한 장을 먼저 챙기는 것이 가장 확실한

비용 절감이다. 본인의 진료 절차와 본인부담률은 건강보험심사평가원 홈페이지의

'본인부담률 및 부담액' 안내에서 확인할 수 있다.