백내장 수술비 수백만원인데 실손보험금은 30만원 한도? 입원과 통원을 가르는 '6시간'의 기준

 "수술은 병원에서 받았고, 회복실에도 누워 있었는데 왜 입원이 아니라는 거죠?"

백내장 수술 후 실손보험금 청구 단계에서 가장 많이 나오는 항의다. 그리고 상당수의 경우, 보험사의 판단이 뒤집히지 않는다.

◆ 무엇이 갈림길인가

실손의료보험은 입원의료비와 통원의료비의 보장 구조가 완전히 다르다. 입원으로 인정되면 수술비의 상당 부분(가입 세대에 따라 통상 80~90%)을 보상받지만, 통원으로 분류되면 회차당 한도(상품에 따라 20만~30만원 수준) 안에서만 지급된다. 다초점 인공수정체를 쓴 수술비가 수백만원대인 점을 감안하면, 이 분류 하나에 수백만원이 달려 있다.

◆ 2022년 대법원 판결이 기준을 굳혔다

대법원은 2022년 6월 16일, 백내장 수술을 둘러싼 보험금 분쟁에서 보험사 측 손을 들어줬다. 백내장 수술 자체가 통상 입원이 필요한 수술로 보기 어렵다는 취지다.

이후 실무에서 '입원치료'로 인정받으려면 다음 조건이 요구된다.

- 환자의 합병증 또는 부작용으로 통원치료가 곤란한 경우일 것

- 의사의 소견에 따라 의료기관에서 의사의 관찰·관리를 받으며 6시간 이상 치료받을 필요성이 인정될 것

- 그 필요성이 진료기록부, 검사기록 등 객관적 증빙자료로 입증될 것

단순히 병원에 6시간 이상 머물렀다는 사실만으로는 부족하다. '머무를 의학적 필요가 있었는가'를 기록으로 보여줘야 한다는 것이 핵심이다.

◆ 아예 지급되지 않는 경우도 있다

백내장이 없거나 수술이 불필요한 것이 명확한데도 시력교정을 목적으로 수술을 받은 경우, 실손보험금은 지급되지 않는다. 질병 치료가 아닌 시력교정은 애초에 보장 대상이 아니기 때문이다. 수정체 혼탁 정도를 확인하는 세극등현미경 검사 기록이 쟁점이 되는 이유다.

◆ 수술 전에 확인할 것

첫째, 본인 실손보험의 세대와 통원 한도를 미리 확인한다. 1·2세대인지 3세대 이후인지에 따라 자기부담 비율과 한도가 크게 다르다.

둘째, 병원에 "입원으로 청구 가능하다"는 구두 설명을 들었다면 근거를 확인한다. 청구 주체이자 최종 책임은 환자 본인이다.

셋째, 실제로 합병증이나 기저질환으로 관찰이 필요했다면, 그 사유가 진료기록에 구체적으로 기재됐는지 확인한다. 퇴원 후에는 보완이 어렵다.

넷째, 지급이 거절되면 금융감독원 금융민원센터(1332)에 분쟁조정을 신청할 수 있다. 개별 사안에 따라 입원 필요성이 인정된 하급심 사례도 존재하므로, 의무기록이 충실하다면 다퉈볼 여지가 있다.

백내장은 국내 수술 건수 1위 질환이다. 수술 자체보다 보험금 처리에서 당황하는 경우가 많은 만큼, 예약을 잡기 전 약관부터 펼쳐보는 편이 낫다.