“제2의 건강보험” 실손보험, 제대로 알고 계신가요?

실손의료보험은 환자가 병원이나 약국에서 실제로 지출한 의료비를 한도로 보상하는 상품으로, 건강보험의 급여 본인부담금과 비급여 진료비를 채워준다. 가입 세대에 따라 급여는 10~20%, 비급여는 20~30%의 자기부담금이 있다. 4세대부터는 비급여 청구액에 따라 다음 해 보험료가 할증되거나 할인된다.

가입자는 4,000만 명 이상으로 '국민 보험'으로 불린다. 실손보험은 암 진단비처럼 정해진 금액을 받는 정액 보험이 아니라 실제 지출한 의료비를 한도로 보상한다. 병원비가 10만 원 나오면 보험사가 자기부담금을 뺀 일정 비율을 계산해 돌려준다. 여러 개의 실손보험에 중복 가입해도 중복 보상은 없고, 보험사들이 나눠 비례 보상한다.

병원비는 국가가 일부를 부담하는 급여와 환자가 전액 내는 비급여로 나뉜다. 실손보험은 급여 항목의 본인부담금과 비급여 항목을 보장한다. MRI, 도수치료, 신의료기술처럼 건강보험 혜택이 없는 고가의 비급여 진료에서 환자 부담을 낮추는 역할을 한다.

자기부담금은 과도한 의료 쇼핑과 보험료 인상을 막기 위한 장치다. 가입 시기(1~4세대)에 따라 다르며 보통 급여는 10~20%, 비급여는 20~30%를 뺀 나머지를 돌려받는다.

4세대 실손보험은 비급여 차등제를 적용한다. 자동차보험처럼 비급여 보험금을 많이 청구하면 다음 해 보험료가 할증되고, 거의 청구하지 않으면 할인된다. 보험의 건전성을 높이기 위한 조치다. 2026년 5월 출시된 5세대 실손보험은 비급여를 중증과 비중증으로 나누며, 도수치료나 체외충격파 같은 비중증 비급여의 자기부담률이 50%로 오른다.

가입한 보험의 세대와 자기부담 비율은 보험증권, 보험사 고객센터, 실손24 앱의 계약조회 메뉴에서 확인된다.