“입원 기록 맞춰 달라”… 허위 청구 징역 10년 이하, 상반기 6,200억

입원 사실이나 진단 내용을 사실과 다르게 꾸며 보험금을 받으면 보험사기가 성립할 수 있고, 보험사기방지 특별법상 처벌은 10년 이하 징역 또는 5,000만 원 이하 벌금이다. 금융감독원이 집계한 올해 상반기 보험사기 적발액은 6,200억 원으로 최근 5년 상반기 가운데 가장 많다. 금융당국은 병원이 연루되는 보험사기에 대응해 내년 1분기부터 간호조무사 대상 예방교육에 들어간다.

금융감독원이 9월 28일 발표한 상반기 적발액은 전년 동기보다 518억 원(9.1%) 늘었고, 적발 인원은 5만 3,865명으로 2,849명(5.6%) 증가했다. 지난해 연간 적발액은 1조 1,571억 원으로 전년보다 69억 원 많았다.

유형별로는 사고내용 조작이 3,798억 원으로 61.3%를 차지했다. 진단서를 위·변조하거나 입원·수술을 부풀려 보험금을 과다 청구한 금액은 1,074억 원에서 1,473억 원으로 399억 원(37.2%) 늘었다. 보험 종류별로는 자동차보험이 2,880억 원(46.5%), 실손보험이 포함된 장기보험이 2,645억 원(42.7%)이며 장기보험의 증가폭(343억 원, 14.9%)이 가장 컸다.

적발자는 연령별로 60대가 1만 3,247명(24.6%)으로 가장 많고 전년보다 3,191명(31.7%) 늘었다. 직업별로는 회사원이 1만 4,656명(27.2%)으로 가장 많았고 주부 5,855명이 뒤를 이었다.

간호조무사 예방교육은 금융감독원이 생명보험협회·손해보험협회와 함께 내년 1분기 온라인으로 시작한 뒤 오프라인으로 넓히는 계획이다. 건강보험 통계상 2분기 기준 의료기관에서 일하는 간호조무사는 22만 3,988명이고, 이 가운데 의원급 13만 8,861명과 요양병원 2만 9,479명이 75.2%를 차지한다. 교육에서 다룰 사례로는 입원 환자의 반복된 요청에 간병인이 상주하지 않은 사실을 알고도 간호기록지를 사실과 다르게 쓰는 경우, 외래 진료가 가능한데 증상을 과장해 의무기록에 적는 경우, 검사·시술·처치 횟수를 부풀려 적는 경우가 제시됐다. 보도는 이런 행위가 보험사기방지 특별법 위반에 해당한다고 설명했다.

환자 입장에서 갈리는 지점은 기록을 요청한 쪽도 책임에서 자유롭지 않다는 점이다. 보험사기방지 특별법은 보험사기로 보험금을 받은 사람뿐 아니라 제3자가 받도록 한 사람도 같은 형량으로 처벌하고, 보험사기를 알선·유인·권유·광고한 경우의 형량도 같다. 앞서 제시된 사례 가운데 간병인 상주 허위 기록은 환자의 요청에서 시작된 경우다. 보험업계 관계자는 보험금을 받으려고 사실관계를 왜곡하면 일반 사기죄보다 무거운 보험사기가 성립할 수 있다고 밝혔다.

신고 포상 제도도 운영된다. 생명보험협회와 손해보험협회는 병원·의사·정비업체의 보험사기 혐의를 구체적 증거와 함께 신고하고 수사에 협조하면 1,000만~5,000만 원을 지급하며, 특별 신고기간은 이달 말까지다. 데일리메디 보도에 따르면 대상별 최고액은 병원·의원 종사자 5,000만 원, 브로커 3,000만 원, 환자 1,000만 원이다.

신고와 상담은 금융감독원 보험사기 신고센터와 생명보험협회·손해보험협회 보험범죄 신고센터에서 받는다. 보도에는 신고 방법과 연락처가 구체적으로 나오지 않아 접수 창구와 포상금 지급 요건은 각 기관 누리집에서 확인된다.