“우리 의원 청구도 해당되나”… 심평원 선별집중심사 12개 중 병·의원 11개

건강보험심사평가원이 지정한 2026년도 선별집중심사 대상 12개 항목 가운데 병·의원이 해당되는 항목은 11개다. 면역관문억제제만 의원급 대상에서 빠진다. 신규 4개와 계속 관리 8개로 구성된 항목은 2025년 12월 31일 심평원 누리집과 요양기관 업무포털에 공개됐고, 구체적인 개시일은 공개되지 않았다.

선별집중심사는 진료경향 개선이 필요한 항목을 미리 알리고 기관별 맞춤형 정보를 제공해 자율적인 적정진료를 유도하는 사전 예방적 제도다. 2007년부터 매년 대상 항목을 선정해 운영해 왔다. 심평원은 항목별 청구경향을 지속적으로 모니터링하겠다고 밝혔다.

신규 항목은 평형기능검사(전기안진검사), 성매개감염균 핵산증폭검사(다종그룹1·2), 부항술(자락관법) 2부위 이상, 면역관문억제제 네 가지다. 앞의 세 항목은 진료비가 지속적으로 늘거나 급여기준 적용 안내가 필요하거나 오남용 가능성이 있어 선정됐다. 면역관문억제제는 급여 범위가 넓어지면서 적응증 부합 여부와 건강보험 재정 영향을 점검할 필요가 있어 포함됐다.

계속 관리 8개는 메디포뉴스 8월 11일자 보도 기준으로 척추수술, 신경차단술, 증상·행동평가척도검사, 뇌나트륨이뇨펩티드(NT-proBNP) 검사, 안구 빛간섭단층촬영(OCT), 성장호르몬 주사제, 메틸페니데이트염산염 경구제, 검사 다종이다. 신경차단술 등은 청구량이 계속 늘고 과다진료 경향이 있어 2026년에도 유지됐다.

11개 항목이 병·의원에 모두 같은 비중으로 적용되는 것은 아니다. 메디포뉴스는 의원급이 청구경향을 우선 점검해야 할 항목으로 평형기능검사, 성매개감염균 검사, 신경차단술, 안구 OCT, 메틸페니데이트염산염 경구제를 꼽았다. 종별로는 상급종합병원 2개, 종합병원 7개, 병·의원 11개 항목이 적용돼 범위가 다르다.

대상에서 빠진 항목도 있다. 초음파검사 등 8개 항목은 진료경향이 개선돼 2026년도 대상에서 제외됐다. 선별집중심사 대상에서 빠졌을 뿐 급여기준과 일반 심사는 그대로 적용된다.

대상 항목이라는 사실만으로 조정이 정해지는 것은 아니다. 제도의 취지는 사전 공지와 맞춤형 정보 제공에 있고, 항목별 세부 심사 절차와 조정 기준은 보도에 나와 있지 않다. 점검 지점은 진료일에 유효한 급여기준과 고시, 청구 사유·부위·횟수·약제 적응증과 진료기록부의 일치 여부, 월별 청구량과 환자당 이용 횟수의 추이가 꼽힌다.

항목별 안내는 심평원 요양기관 업무포털의 심사기준종합서비스 기타 공지사항에 게시돼 있다. 기관별 맞춤형 정보도 같은 포털에서 받을 수 있다.