"삭감 통보 받으면 언제까지"… 심평원 이의신청 90일, 불복은 심판청구

건강보험심사평가원이 진료비를 삭감하거나 조정한 병·의원은 처분을 안 날부터 90일 이내에 심평원에 문서로 이의신청해야 한다. 접수는 요양기관업무포털에서 전자로 받으며, 처분이 있은 날부터 180일이 지나면 정당한 사유가 없는 한 제기할 수 없다.

근거는 국민건강보험법이다. 2026년 10월 기준 같은 법 제87조는 심평원의 요양급여비용 처분에 이의가 있는 요양기관이 심평원에 이의신청을 할 수 있다고 정하며, 기한은 안 날부터 90일이고 소관은 보건복지부와 심평원이다. 심평원 심사관리실에는 이의신청을 맡는 이의신청부와 심판청구부가 따로 있다.

접수 방식은 서면과 전자가 함께 쓰인다. 요양기관업무포털에서 이의신청 프로그램을 내려받아 설치해 제출하는 방식이며 공인인증서를 쓴다. 포털 안내는 심사결과를 통보받은 뒤 90일 이내에 재심사조정청구나 이의신청을 할 수 있다고 설명한다.

두 절차는 이름이 비슷하지만 별개다. 재심사조정청구는 단순 착오 청구를 구제하는 절차이며 기한은 2009년 7월부터 이의신청과 같은 90일이 됐다. 접수 뒤 이의신청의 결정은 60일 안에 나오고, 부득이한 사정이 있으면 30일 범위에서 연장되며 연장하려면 만료 7일 전까지 신청인에게 알려야 한다.

흔한 오해는 창구가 공단이라는 생각이다. 심평원 삭감에 대한 이의신청 창구는 건강보험공단이 아니라 심평원이며, 공단 이의신청은 자격과 보험료, 보험급여 같은 공단 처분이 대상이다. 이 때문에 심평원 이의신청의 다음 단계는 건강보험분쟁조정위원회의 심판청구다.

결정에 불복하는 경우 길은 두 갈래로 이어진다. 제88조는 이의신청 결정에 불복하면 분쟁조정위원회에 심판청구를 낼 수 있도록 하고 기간은 이의신청과 같은 90일과 180일이다. 온라인 접수는 simpan.go.kr에서 받고 결정은 60일 안에 이뤄진다. 행정소송은 제90조에 따라 별도로 제기할 수 있으며, 조문은 처분에 이의가 있는 자라고만 적어 이의신청과 심판청구를 거친 경우로 한정하지 않는다.

기한에는 예외와 짧은 기한도 있다. 정당한 사유로 기간 안에 신청하지 못했다고 소명하면 기간이 지나도 가능하다. 반면 요양급여 대상 여부를 확인하는 제48조의 심평원 확인에 대한 이의는 통보받은 날부터 30일 이내로 90일보다 훨씬 짧다.

삭감 사유의 확인은 요양기관업무포털의 심사기준 종합서비스에서 가능하다. 이곳의 심사기준 허브는 같은 주제의 고시와 행정해석, 심사지침을 연결한 화면으로 제시하고 개정 이력도 비교하게 한다.