실손24 연계 의원 18.1%… 시행 2년, 보험금 청구는 100건 중 4.6건

 실손보험 청구 전산화 서비스 '실손24'에 전산 연계를 마친 의원이 전체의 18.1%에 그친 것으로 나타났다. 2026년 7월 말 기준 연계 대상 요양기관 10만 5,643개소 가운데 연계를 완료한 곳은 4만 2,808개소로, 전체 연계율은 40.5%다. 같은 달 실손24를 거친 보험금 청구는 45만 8,388건으로 지난해 월평균 청구 건수 1,001만 8,680건의 4.6% 수준이었다. 방문할 병원이나 약국이 연계를 마쳤는지는 실손24 앱과 웹사이트에서 조회된다.

이 수치는 국회 정무위원회 박민규 의원이 보험개발원에서 제출받아 9월 8일 공개한 국정감사 자료에 담겼다. 실손24는 개정 보험업법에 따라 2024년 10월 25일 병원급 의료기관과 보건소를 대상으로 먼저 시행됐고, 2025년 10월 25일 의원과 약국까지 확대돼 모든 요양기관이 대상에 들어왔다. 환자가 서류를 직접 떼어 보험회사에 제출하는 대신 요양기관이 전산으로 자료를 보내는 구조다.

이용자 규모도 아직 제한적이다. 7월 말 기준 실손24 가입자는 453만 8,661명으로, 전체 실손보험 가입자 3,479만 6,140명의 13.0%였다. 실손보험 가입자 여덟 명 가운데 한 명꼴로 서비스에 들어와 있는 셈이다.

연계율은 의료기관 종별로 크게 갈린다. 한방병원이 2.7%로 가장 낮고 요양병원 5.2%, 정신병원 6.1%, 치과의원 10.0%가 뒤를 잇는다. 국민이 일상적으로 이용하는 의원의 연계율은 18.1%에 머물렀다.

지역별 숫자는 방향이 엇갈린다. 요양기관 연계율은 서울이 36.0%로 가장 낮았고 부산 37.4%, 경기 38.6%, 울산 39.3%, 인천과 대전이 각각 39.4%로 전국 평균 40.5%를 밑돌았다. 반면 실제 청구율은 서울이 8.0%로 전국에서 가장 높고 대전 6.0%, 울산과 제주가 각각 4.8%로 이어졌다. 연계 기관 비율이 낮은 지역에서 청구가 더 활발하게 일어난 역전 구조다.

청구율이 전국 평균을 밑돈 곳은 경남 2.8%, 부산 3.0%, 충남 3.0%, 전남·광주 3.1%, 세종 3.2%, 충북 3.3% 순이다. 박민규 의원은 요양기관 연계율이 낮은 원인을 분석하고 병·의원 참여 활성화 대책을 강화해야 한다고 밝혔다.

자주 나오는 오해는 실손24에 가입하면 어느 병원에서나 전산 청구가 된다는 것이다. 전송은 방문한 요양기관이 연계를 마친 경우에만 가능하고, 연계되지 않은 곳에서는 종전처럼 서류를 발급받아 보험회사에 내야 한다. 연계 여부 확인이 진료 전에 이뤄져야 하는 이유가 여기에 있다.

전산으로 전송되는 서류는 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부산정내역서, 처방전이다. 진단서나 입퇴원확인서처럼 이 범위를 벗어난 서류는 요양기관에 따로 요청해야 하고, 보험회사가 추가 자료를 요구하는 경우도 같다. 참여 요양기관 목록 조회와 청구는 실손24 앱과 웹사이트에서 가능하다.