수면무호흡 지수 15 넘으면 양압기 급여… 자동형은 월 1만 7,800원에 대여

 제Ⅰ형 수면다원검사에서 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 15 이상으로 확인되면 양압기 대여료의 80%를 건강보험이 부담한다. 자동형(APAP)의 기준금액이 월 8만 9,000원이어서 환자가 실제로 내는 금액은 월 1만 7,800원이다. 지원을 받으려면 전문의에게 등록신청서를 발급받아 전국 국민건강보험공단 지사나 출장소에 급여대상자 등록을 신청해야 한다.

제도의 정식 명칭은 양압기치료 서비스 요양비다. 국민건강보험법 제49조의 요양비에 해당하며 2018년 7월 2일 시행됐다. 급여 상병은 수면무호흡(G47.3), 신생아의 원발성 수면무호흡(P28.3), 신생아의 기타 무호흡(P28.4)이다.

대상 기준은 두 갈래로 나뉜다. 성인은 제Ⅰ형 수면다원검사에서 AHI가 15 이상이거나, 5 이상이면서 불면증, 주간졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중 기왕력, 산소포화도 85% 미만 가운데 하나에 해당하면 인정된다. 12세 이하 소아는 AHI가 5 이상이거나, 1 이상이면서 불면증, 주간졸음, 부주의-과행동증, 아침두통, 행동장애, 학습장애, 산소포화도 91% 미만 중 하나가 동반된 경우다.

기준금액은 기기 종류로 갈린다. 월 대여료 기준금액은 지속형(CPAP) 7만 6,000원, 자동형(APAP) 8만 9,000원, 이중형(BiPAP) 12만 6,000원이고, 마스크는 1개에 9만 5,000원으로 1년에 1개까지 지원된다. 기준금액 이내로 대여하면 실제 대여금액의 80%가, 기준금액을 넘겨 대여하면 기준금액의 80%가 지급되는 구조다. 차상위 본인부담경감대상자는 기준금액 범위에서 실제 대여금액 전액을 지원받는다.

지원이 계속되려면 순응기간을 통과해야 한다. 최초 처방일부터 90일이 순응기간이고, 이 기간 중 연이은 30일 동안 하루 4시간 이상 사용한 날이 21일 이상이어야 한다. 12세 이하는 하루 3시간이 기준선이다. 사용 시간은 기기에 내장된 메모리카드나 모바일 애플리케이션 기록으로 처방의사가 확인한다.

기준에 미치지 못하면 순응기간 말일에 등록이 직권으로 해지된다. 재등록은 순응기간 말일의 다음 날부터 180일이 지나야 가능하고 순응도 평가도 다시 받아야 한다. 순응기간 중의 치료 자체는 순응 여부와 관계없이 건강보험이 적용된다.

탈락하는 경우도 정해져 있다. 단순 코골이는 수면다원검사 자체가 급여 대상이 아니다. 검사 유형도 제Ⅰ형만 인정되므로 제Ⅱ형부터 제Ⅳ형으로 받았다면 제Ⅰ형으로 다시 검사해야 한다. 검사결과지는 등록신청서 발행일을 기준으로 1년 이내의 것만 유효하고, 양압기를 대여하지 않고 마스크만 구입한 경우는 지원 대상에서 빠진다.

등록신청서와 처방전을 낼 수 있는 의사는 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의와 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문의다. 기기는 공단에 등록된 업소에서 표준계약서를 쓰고 대여한다. 요양비 청구에는 요양비 지급청구서와 처방전, 표준계약서 사본, 세금계산서가 필요하며 청구기한은 대여일부터 3년이다.