"도수치료도 본인부담 95%"… 7월부터 관리급여 전환, 선행치료 2주 4회 조건

 2026년 7월 1일부터 도수치료는 건강보험 관리급여로 전환돼 1회 4만 3,850원 가운데 환자가 95%를 부담한다. 관리급여로 인정받으려면 도수치료를 시작하기 전에 기본물리치료나 단순재활치료를 최소 2주 이상, 4회 이상 먼저 받아야 하고 인정 횟수는 주 2회 이내에 연간 15회까지다. 병의원은 시행 전후 시행자와 시행기법, 시행부위, 소요시간, 치료효과평가를 기록해 건강보험심사평가원의 도수치료관리시스템에 제출해야 한다.

근거는 보건복지부와 건강보험심사평가원이 대한재활의학과의사회 등 관련 학회에 시달한 도수치료 급여기준 세부사항이다. 그동안 비급여로 병의원마다 가격이 제각각이었던 도수치료가 관리급여 항목으로 편입되면서 요양기관 종별과 무관하게 동일한 가격이 적용되고 종별가산율도 붙지 않는다.

시행 시간에도 기준이 생겼다. 근골격계 질환에 대해 의사나 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우에만 산정할 수 있고, 시행 인력도 정형외과·신경외과·재활의학과·마취통증의학과 전문의나 관련 교육을 이수한 의사, 물리치료사로 제한된다.

선행 치료 요건이 핵심 변수다. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표」 제7장 이학요법료 가운데 기본물리치료료나 단순재활치료료에 해당하는 맞사지치료, 단순운동치료, 복합·등속성운동치료 등을 최소 2주 이상 시행횟수 4회 이상 진행했는데도 호전이 없어야 도수치료가 인정된다. 이 절차를 건너뛰고 바로 도수치료부터 시작하면 급여로 인정받지 못한다.

횟수 인정은 부위와 무관하게 주 2회 이내, 연간 총 15회가 원칙이다. 다만 수술이나 골절 등으로 관절이 굳거나 뻣뻣해진 뚜렷한 소견이 있으면 의사의 의학적 판단에 따라 15회를 포함해 연간 24회까지 인정받을 수 있다. 2026년은 제도 시행일인 7월 1일부터 12월 31일까지가 기준이어서 올해에 한해 이 기간에 15회가 산정된다.

인정 횟수를 넘기면 어떻게 되는지가 자주 나오는 질문이다. 질환 치료 목적이라면 연간 실시 횟수를 초과해도 비급여로 비용을 받을 수 없다. 반대로 업무나 일상생활에 지장이 없는 단순 피로나 권태감으로 받는 도수치료는 비급여 대상에 해당하지만, 실손보험은 이런 사유를 보장하지 않는다는 점도 확인이 필요하다.

마사지치료는 도수치료 소정 점수에 포함돼 별도로 산정할 수 없고, 단순운동치료나 복합·등속성운동치료, 재활기능치료와 같은 날 시행하면 주된 항목만 산정된다. 함께 논의됐던 체외충격파는 3월 5일 비급여관리정책심의기구 회의에서 관리급여 전환이 보류돼 의료계 자율시정을 먼저 지켜보기로 했다.

세부 급여기준과 질의응답 전문은 건강보험심사평가원과 관련 학회가 배포한 안내자료에서 확인할 수 있다.