"충치도 없는데 왜 씌우나 했더니"… 아이 치아홈메우기, 만 18세까지 본인부담 10%

 만 18세 이하 건강보험 가입자가 충치가 생기지 않은 어금니, 즉 제1큰어금니나 제2큰어금니에 치아홈메우기(치면열구전색술)를 받으면 진료비 총액의 10%만 본인이 부담하면 된다. 국민건강보험공단은 2017년 10월 1일부터 이 시술의 본인부담률을 기존 30~60%에서 10%로 낮춰 적용하고 있다. 시술은 가까운 치과에서 받을 수 있고 별도의 사전 신청 절차는 없다.

치아홈메우기는 어금니 씹는 면의 깊고 좁은 홈을 치아 색과 비슷한 재료로 메워 음식물이 끼거나 세균이 번식하는 것을 막아 충치를 예방하는 처치다. 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 이를 건강보험 급여 항목으로 분류하고 있으며, 근거는 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 고시다.

급여 대상은 만 18세 이하이면서 제1큰어금니 또는 제2큰어금니 중 충치 등 질환에 걸리지 않은 순수 건전치아에 한정된다. 이미 충치가 생긴 치아나 신경치료를 받은 치아, 앞니나 작은어금니는 대상에서 빠진다. 나이 기준은 시술을 받는 날을 기준으로 하므로, 생일이 지나 만 19세가 된 이후에는 같은 치아라도 급여가 적용되지 않는다. 제1큰어금니는 대개 만 6세를 전후해, 제2큰어금니는 만 12세를 전후해 새로 나오기 때문에, 어금니가 새로 맹출하는 시기에 맞춰 충치가 생기기 전에 홈메우기를 받는 것이 급여 혜택을 놓치지 않는 방법으로 안내되고 있다.

만 8세 미만 소아에게 시술할 때는 어린 환자의 협조를 얻기 어려운 점을 고려해 행위료에 30%가 가산된다. 가산이 붙어도 환자가 내는 본인부담률 자체는 10%로 동일하고, 가산되는 것은 건강보험이 부담하는 급여비용의 산정 기준이다.

치아홈메우기는 한 번 하면 영구적으로 유지되는 시술이 아니다. 씹는 힘이나 이갈이로 메운 재료가 떨어지거나 깨지는 경우가 있기 때문이다. 이런 경우 시술 후 2년 이내에 같은 병의원에서 같은 치아에 재도포하면 진찰료 외에 별도 시술 비용은 청구되지 않는다. 2년이 지났거나 다른 병의원에서 다시 시술받으면 새로운 시술로 처리돼 본인부담 10%가 다시 적용된다.

치아홈메우기는 충치 치료가 아니라 예방 목적의 급여 항목이어서, 실손의료보험 가입 여부와 관계없이 건강보험만으로 본인부담이 10%까지 낮아진다. 반대로 이미 충치가 진행된 치아에 받는 복합레진 충전이나 크라운 치료는 별도의 급여 기준과 본인부담률이 적용돼 치아홈메우기와 혼동하지 않아야 한다.

자녀가 급여 대상 나이와 치아 조건에 해당하는지는 치과 진료 전 상담을 통해 확인할 수 있고, 구체적인 급여 기준은 건강보험심사평가원 누리집의 요양급여 인정기준에서도 조회할 수 있다.