"교통사고 합의금 미리 받으면 끝 아닌가"… 경상환자 향후치료비 폐지, 8주 넘기면 서류부터

 9월 10일 이후 발생한 교통사고부터 상해등급 12~14급 경상환자가 사고 후 8주를 넘겨 치료를 계속하려면 사고 발생일로부터 7주 이내에 보험회사에 진단서와 진료기록부 사본 등 증빙자료를 제출해 자동차손해배상진흥원의 장기치료 필요성 검토를 받아야 한다. 골절이나 장기손상 등 상해등급 1~11급 중상환자는 이 절차와 무관하다. 금융감독원이 개정한 자동차보험 표준약관에 따른 것으로, 자동차손해배상진흥원은 검토 요청을 받은 뒤 7일 이내 결과를 통보한다.

근거는 금융감독원이 9월 2일 발표한 자동차보험 표준약관 개정 내용이다. 그동안 명확한 약관상 지급기준 없이 합의 과정에서 관행적으로 지급돼 온 향후치료비, 즉 합의금 성격의 일시금 지급기준도 함께 정비됐다. 두 제도의 시행 시점에는 차이가 있어, 경상환자 장기치료 필요성 검토는 9월 10일 이후 발생하는 사고부터 곧바로 적용되고, 향후치료비 지급기준 변경은 9월 10일 개정 약관으로 체결돼 10월 25일 이후 보험기간이 시작되는 계약부터 적용된다.

장기치료를 원하는 경상환자는 사고 발생일부터 7주 이내에 진단서, 진료기록부 사본, 개인정보 수집·이용 동의서를 보험회사에 제출해야 하고 X-ray·CT·MRI 등 이미 촬영한 영상자료가 있으면 함께 낸다. 장기치료 검토만을 목적으로 새로 영상검사를 받을 필요는 없다. 자동차손해배상진흥원 소속 전문 의료인이 치료 필요성과 기간을 검토해 7일 이내 환자와 보험회사에 결과를 통보하며, 환자가 기한 안에 신청했는데도 검토가 늦어져 8주를 넘기면 검토가 끝날 때까지 발생한 치료비는 보험회사가 부담한다. 검토 결과에 동의하지 않으면 통보일로부터 7일 이내 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있다. 영유아와 임산부는 후유증 위험을 고려해 검토 대상에서 원칙적으로 빠진다.

향후치료비는 앞으로 상해등급 1~11급 중상환자 가운데 장래 치료 필요성이 객관적으로 인정되는 경우에만 지급된다. 상해등급 12~14급 경상환자는 향후치료비를 일시금으로 받는 대신, 실제 치료가 끝날 때까지 발생한 치료비를 그때그때 보장받는 방식으로 바뀐다. 염좌나 단순 타박상처럼 경미한 부상에 합의금 명목으로 목돈이 지급되던 관행이 사라지는 셈이다.

금융감독원에 따르면 자동차보험 부문 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 2025년 7,080억원 적자로 손실 규모가 커졌고, 올해 1~5월에도 1,637억원의 적자를 기록했다. 경상환자에게 지급된 향후치료비가 이들의 실제 치료비 총액보다 많았던 해도 있었던 것으로 나타나, 금융당국은 과잉 진료와 장기 치료로 인한 보험금 누수를 이번 개편의 배경으로 설명했다.

"교통사고 나면 합의금부터 챙긴다"는 통념은 12~14급 경상환자에게는 더 이상 통하지 않는다. 반대로 실제 치료가 길어지는 골절이나 인대파열 등 중상환자는 이번 개편의 적용 대상이 아니어서 기존과 같이 향후치료비를 받을 수 있다. 8주 초과 치료가 필요한지를 놓고 병의원의 진단서 발급과 자동차손해배상진흥원의 검토 결과가 갈리는 사례도 나올 수 있어, 정형외과나 재활의학과 등에서 진료기록을 미리 챙겨 두는 편이 절차 지연을 줄인다.

소비자가 신청 시기를 놓치지 않도록 안내 절차도 강화된다. 자동차보험 신규 가입이나 갱신 때 치료비 보상 절차와 향후치료비 지급기준을 안내하고, 사고가 접수되면 관련 절차를 다시 알리며, 치료가 이어지면 사고 발생 후 3~4주차와 6~7주차에 두 차례 추가로 안내한다. 이 단계별 안내도 9월 10일부터 시행된다.

자신이 겪은 사고가 12~14급 경상에 해당하는지, 장기치료 검토 신청 기한이 언제까지인지는 가입한 보험회사 고객센터나 자동차손해배상진흥원 누리집에서 확인할 수 있다.