"3개월 버텨도 아프면 그때 검토"… 무릎 연골판 파열, 관절경 수술 급여 인정 네 조건

 무릎 반월상연골판이 파열됐다는 진단을 받아도 곧바로 수술로 이어지는 것은 아니다. 건강보험심사평가원의 급여기준에 따르면 관절경을 이용한 반월판 절제술이 건강보험 급여로 인정되려면 MRI 검사로 파열이 확인된 상태에서 3개월 이상 약물·물리치료 등 보존적 치료를 거쳤는데도 시각통증척도(VAS) 4점 이상의 통증이 남아 있어야 하고, 여기에 무릎이 걸리거나 잠기는 기계적 증상이나 맥머레이 검사 양성, 관절선 압통 가운데 하나가 함께 확인돼야 한다.

파열 부위와 정도에 따라 경과가 다르기 때문에 진단이 나오자마자 수술로 넘어가지 않는 경우가 많다. 바깥쪽(외측) 반월판에 생긴 작고 안정적인 파열이나 퇴행성 변화에 따른 미세 손상은 근력 강화 운동과 약물, 물리치료 같은 보존적 치료만으로 증상이 가라앉는 사례가 드물지 않다. 통증이 크지 않은 상태에서 서둘러 수술을 택하면 회복 기간과 비용만 늘어날 수 있다. 급여기준이 3개월이라는 관찰 기간을 두는 것도 이런 자연 경과를 지켜본 뒤 수술 여부를 판단하도록 하기 위해서다.

급여 인정을 받으려면 네 가지 요건이 동시에 충족돼야 한다. MRI 검사에서 반월판 파열이 영상으로 확인돼야 하고, 3개월 이상의 보존적 치료에도 호전이 없어야 하며, 시각통증척도 4점 이상의 통증이 남아 있어야 하고, 무릎에서 걸림이나 잠김 같은 기계적 증상이 있거나 맥머레이 검사 양성 또는 관절선 압통 소견 중 하나가 확인돼야 한다. 네 조건 가운데 하나라도 빠지면 급여 수술로 인정받기 어렵다.

파열 정도가 심해 반월판을 아전절제하거나 전절제한 뒤에도 통증이 사라지지 않거나 관절 퇴행이 빠르게 진행될 것으로 예상되면 반월판 이식술을 검토하게 된다. 이 경우에도 곧바로 급여가 인정되지는 않는다. 내측 반월판은 1년, 외측 반월판은 6개월의 보존적 치료 기간을 채운 뒤에야 급여 대상 여부를 심사받을 수 있다.

'연골판이 찢어졌다'는 말을 들으면 수술부터 떠올리기 쉽지만, 실제 임상 현장에서는 통증 정도와 기능 제한, 나이와 활동량까지 함께 고려해 수술 시기를 정한다. 반대로 보존적 치료를 충분히 거쳤는데도 앞선 네 가지 조건을 갖췄다면 통증을 참고 미루기보다는 급여 수술 여부를 다시 확인해볼 필요가 있다. 네 조건을 갖추지 못한 상태에서 비급여로 수술을 진행하는 경우도 있어, 급여 인정 여부는 수술 전에 미리 확인해두는 항목 가운데 하나로 꼽힌다.

구체적인 인정 기준과 심의 사례는 건강보험심사평가원이 발간한 급여기준 및 심의사례집(척추·관절 분야)에서 확인할 수 있다. 개별 사례의 급여 인정 여부는 MRI 판독 결과를 바탕으로 진료를 담당하는 정형외과에서 안내받을 수 있다.