"5세대 실손, 보험료는 싸도 부담은 더 크다"… 도수치료 관리급여 후 세대별 격차 최대 5배

 지난달 도수치료가 관리급여로 전환되며 가격과 횟수 기준이 새로 생긴 가운데, 실손보험 가입 세대에 따라 실제 환자 부담액이 최대 5배 가까이 차이 나는 것으로 나타났다. 특히 지난 5월 출시된 5세대 실손보험 가입자는 4세대나 3세대 가입자보다 오히려 더 많은 본인부담금을 내야 하는 것으로 확인돼, 낮은 보험료만 보고 5세대로 전환할 경우 예상치 못한 부담을 질 수 있다는 지적이 나온다.

보험업계에 따르면 도수치료 1회(30분) 관리급여 가격인 4만3,850원을 기준으로, 실손보험 반영 후 최종 부담액은 3세대 가입자 약 7,600원, 4세대 가입자 약 1만1,400원인 데 비해 5세대 가입자는 약 3만6,100원에 달하는 것으로 추산된다. 같은 치료를 받고도 가입 세대에 따라 부담 격차가 최대 5배 가까이 벌어지는 셈이다.

■ [무엇이 달라졌나] 도수치료, 관리급여로 가격·횟수 통일

지난 7월 1일부터 도수치료는 '관리급여'로 지정돼 병원마다 제각각이던 가격이 30분 기준 4만3,850원으로 통일됐다. 건강보험이 이 중 5%를 부담하고, 나머지 95%는 환자 본인이 우선 부담한 뒤 실손보험으로 청구하는 구조다. 횟수 기준도 새로 생겨 일반 환자는 주 2회, 연 15회까지만 인정되며 의학적 필요성이 인정되는 예외적인 경우에 한해 최대 24회까지 받을 수 있다.

■ [세대별 영향] 5세대만 유독 부담이 큰 이유

실손보험은 가입 시기에 따라 총 5개 세대로 나뉜다. 2009년 9월 이전 가입은 1세대, 2009년~2017년은 2세대, 2017년~2021년 6월은 3세대, 2021년 7월~2026년 3월은 4세대이며, 지난 5월 6일 이후 새로 출시된 상품은 5세대로 분류된다. 본인의 가입 세대는 보험증권이나 보험사 앱에서 확인할 수 있다.

- 1세대: 급여·비급여 구분 없이 보장하는 구조라 이번 개편의 영향이 거의 없다.

- 2세대: 청구 방식은 급여 본인부담금 기준으로 바뀌지만, 한도 내에서는 기존과 비슷한 수준으로 보장된다.

- 3세대: 그동안 비급여 특약으로 도수치료를 보장받아온 경우, 관리급여 전환 후 해당 특약이 그대로 적용되지 않을 수 있어 사전 확인이 특히 필요하다.

- 4세대: 급여 본인부담금 항목으로 청구하되, 통상 30% 수준의 자기부담금이 발생한다.

- 5세대: 비급여 항목을 중증과 비중증으로 나눈 것이 특징으로, 도수치료 같은 비중증 비급여 항목의 자기부담률이 높게 설정돼 있어 다른 세대보다 실제 부담액이 더 크다.

■ [선택 기준] 최근 2~3년 도수치료 이력 있다면 전환 신중해야

보험 전문가들은 최근 2~3년간 도수치료나 체외충격파, 비급여 주사 치료를 이용한 이력이 있는 가입자라면 5세대로의 전환을 서두르지 말고 기존 실손을 유지하는 것이 유리하다고 조언한다. 반대로 그런 비급여 진료 이력이 전혀 없는 2030세대 등 젊은 가입자라면, 보험료가 낮은 5세대 구조가 장기적으로는 더 경제적일 수 있다는 설명이다.

다만 이미 건강보험 급여 항목으로 운영돼 온 추나요법은 이번 관리급여 개편과는 무관하며, 세대와 관계없이 기존 기준대로 보장된다는 점도 함께 기억해둘 필요가 있다.

■ 보험업계 제언… "가입 세대 먼저 확인하고 전환 여부 결정해야"

보험업계 관계자들은 도수치료 관리급여 전환 자체가 가격을 낮추는 효과는 있지만, 보험 가입 세대에 따라 체감 부담이 크게 달라지는 만큼 무작정 보험료가 싸다는 이유로 5세대 실손으로 갈아타는 것은 신중해야 한다고 입을 모은다. 자신의 실손보험 가입 세대와 최근 비급여 진료 이력을 먼저 점검한 뒤, 실제 청구 시뮬레이션을 통해 유불리를 따져보는 것이 무엇보다 중요하다는 조언이다.