"아이 약값은 왜 어른보다 적나"… 6세 미만 외래·약국 성인 비율의 70%

만 6세 미만 자녀가 병·의원 외래와 약국을 이용할 때 본인부담은 성인에게 적용되는 비율의 70%로 계산되고, 의원 진료는 30%가 21%로 내려간다. 병·의원과 약국 창구에서 진료비와 약값을 낼 때 이 비율이 적용되며, 비율 자체는 건강보험 법령이 정한다. 확인은 건강보험심사평가원 누리집의 본인부담기준 안내에서 가능하다.

근거는 국민건강보험법 시행령 제19조와 별표 2이고 소관은 보건복지부다. 국가법령정보센터에서 2026년 11월 확인한 2021년 4월 6일 개정 표기본이 기준이다. 본인부담 비율은 요양급여, 곧 건강보험이 비용의 일부를 부담하는 진료를 기준으로 정해진다.

외래 진료의 할인은 나이 구간에 따라 적용 방식이 갈린다. 이 표는 1세 이상 6세 미만 아동이 상급종합병원부터 보건의료원까지 외래진료를 받을 때 본인이 부담할 비율의 70%만 내도록 정하고, 1세 미만 영유아는 표에 별도 비율을 두고 있다. 여기에 정신건강의학과 외래진료도 6세 미만에게 같은 70% 기준이 쓰인다. 이 구분은 별표의 외래진료 항목에서 확인되며 연령 구간별로 적용 비율이 따로 적혀 있다.

실제 부담은 기관 종별 비율에 70%를 곱한 값이다. 의원은 30%에서 21%로, 병원은 동 지역 기준 40%에서 28%로 내려간다. 종합병원은 동 지역 기준 50%에서 35%가 되고, 이 비율은 기관이 있는 지역 구분에 따라 달라진다.

같은 계산이라도 지역과 진료비 규모에 따라 결과가 달라진다. 읍·면 지역은 병원과 종합병원의 기준 비율이 동 지역보다 5%포인트씩 낮게 정해져 있어 곱해지는 바탕 자체가 다르다. 의원 진료의 요양급여비용 총액이 1만 원이라고 가정하면 성인은 3,000원, 6세 미만은 2,100원이 본인부담으로 계산된다.

약국도 같은 틀에 들어간다. 6세 미만 아동이 처방전에 따라 약을 조제받으면 본인부담 비율의 70%만 내며, 이 조건은 처방전에 따른 조제로 한정돼 있다. 이 때문에 같은 감기라도 병원 진료비와 약값이 함께 낮아지는 구조가 된다.

상급종합병원과 보건소는 계산 구조가 다르다. 먼저 상급종합병원 외래는 일반 환자 기준으로 진찰료 총액에 나머지 요양급여비용의 60%를 더하는 방식이어서 한 가지 비율로 어림하기 어렵다. 반면 보건소와 보건지소, 보건진료소에서는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정한 금액을 넘는 경우에 70% 기준이 적용된다.

이 비율은 건강보험이 적용되는 요양급여 항목의 본인부담에 대한 기준이다. 비급여 항목의 가격은 이 비율과 별개로 정해지므로 영수증의 급여와 비급여 칸을 나눠 읽어야 총액이 이해된다.

실제 청구 금액은 진료비 영수증의 본인부담금 항목에서 확인된다. 기관 종별과 지역에 따른 비율은 건강보험심사평가원의 본인부담기준 안내와 국가법령정보센터의 국민건강보험법 시행령 별표에서 볼 수 있다.