“실손보험금 왜 덜 나왔나”… 상한액 이듬해 8월 확정, 사후정산법 발의

실손보험 가입자가 급여 본인부담금이 큰 치료를 받고 보험금을 청구하면 개인별 본인부담상한액이 확정되기 전이라 보험사가 임의로 상한액을 정해 보험금을 덜 주거나 더 주는 사례가 나오고 있다. 더불어민주당 박용갑 의원(국회 보건복지위원회)이 이 시차를 메우기 위해 보험사가 청구 시점에 추정 상한액을 적용하고 국민건강보험공단이 확정액을 통보하면 차액을 정산하도록 하는 국민건강보험법 개정안을 대표발의했다. 데일리메디가 25일 보도했다.

정부는 본인부담상한제 환급액과 실손보험금이 같은 비용을 두 번 보전하는 이중 지급을 막기 위해 실손보험금을 상한제 환급액을 넘는 금액에 한해 받도록 정해 두었다. 문제는 시기다. 소득 수준에 따른 개인별 상한액은 치료를 받은 이듬해 8월에 결정된다. 보험금은 청구 직후 지급되지만 상한액은 한참 뒤에 확정되는 구조다.

의원실이 제시한 사례에서 경기 남양주에 사는 A씨는 2026년 8월 병원비 330만 원 가운데 급여 본인부담금 231만 원을 내고 실손보험금을 청구했다. A씨의 합산 건강보험료는 월 8만 3,340원(3분위)이었으나 보험사는 직장 보수월액 보험료 월 5만 7,200원(1분위)을 기준으로 삼아 보험금을 20만 원 적게 지급했다.

개정안은 세 단계로 짜였다. 첫째, 가입자가 본인일부부담금에 대한 실손보험금을 청구하면 보험사가 가입자의 추정 상한액을 적용해 지급한다. 둘째, 공단이 상한액을 확정한 뒤 9월 30일까지 보험사에 확정 상한액과 초과금을 알린다. 셋째, 보험사가 이 자료로 과소·과다 지급분을 정산한다. 박 의원은 덜 준 보험금은 추가로 지급하고 더 준 보험금은 돌려받아야 한다고 밝혔다.

같은 문제는 국정감사에서도 제기됐다. 아이뉴스24가 15일 보도한 박 의원의 분석에 따르면 감사원이 지난해 발표한 보험서비스 이용실태 감사보고서에서 상한제 환급금과 실손보험금을 이중으로 받은 인원은 2019년 17만 9,000명에서 2022년 27만 명으로 늘었다. 이중 지급액도 1,618억 원에서 2,489억 원으로 불었다. 보험사가 공단에 상한액 정보공개를 요청한 건수는 2021년과 2026년 각 1건, 모두 2건에 그쳤다.

갈리는 지점은 적용 범위다. 상한제는 급여 본인부담금이 개인별 상한액을 넘을 때 작동하므로 상한액에 못 미치는 치료비는 이 정산과 무관하다. 비급여 항목은 상한제 계산에서 빠지기 때문에 개정안이 다루는 문제와 별개로 남는다. 오지급이 이중 지급과 과소 지급 양쪽에서 생긴다는 점도 짚어야 한다. 덜 받은 사람뿐 아니라 더 받은 사람도 사후 정산 대상이 된다.

개정안은 발의 단계로 국회 심사를 거쳐야 하며, 시행 시기와 법안 번호는 보도에 나오지 않았다. 통과 전까지는 현행처럼 보험사가 상한액을 산정한다. 개인별 건강보험료 기준 소득분위는 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에서 확인된다.