“환급받고 실손도 받았다면”… 상한제·실손 중복 차단 검토, 환급 3조 760억

보건복지부 정은경 장관이 10월 7일 국회 보건복지위원회 국정감사에서 건강보험 본인부담상한제 환급금과 실손보험금이 겹쳐 지급되는 문제를 막는 방안을 검토하고 있다고 밝혔다. 2025년 한 해 상한제 환급을 받은 사람은 226만 2,605명, 환급액은 3조 760억 원이다. 구체적인 시행 시기는 제시되지 않았다.

본인부담상한제는 1년간 낸 본인부담 의료비가 개인별 상한액을 넘으면 국민건강보험공단이 초과분을 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도다. 환급액은 2024년 2조 7,920억 원에서 지난해 3조 760억 원으로 10.2% 늘었다. 이날 발언은 더불어민주당 권칠승 의원이 민간보험이 보장한 부분을 뺀 나머지만 환급하는 이른바 ‘적용 배제 방식’을 정부가 보고 있느냐고 묻는 과정에서 나왔다.

중복은 지급 시점이 달라 생긴다. 실손보험금은 진료 직후 청구해 먼저 받는 반면 상한제 환급은 연간 의료비를 합산해 이듬해 8월 이후 확정된다. 상한액이 300만 원인 가입자가 500만 원을 냈다면 초과분 200만 원은 공단이 돌려주지만, 실손보험은 환급 전 금액인 500만 원을 기준으로 이미 보험금을 내준 상태가 된다.

규모는 감사원 감사에서 드러났다. 감사원 자료를 인용한 일요시사 6월 2일자 보도에 따르면 2019~2022년 환급금과 실손보험금을 모두 받은 가입자는 약 94만 3,000명, 중복 지급액은 8,580억 원으로 추산됐다. 중복이 해소되면 실손보험 손해율이 평균 2.3%포인트 낮아지고 보험료가 연 2,232억 원, 계약 1건당 평균 6,400원 내려간다는 추정도 함께 제시됐다.

법원과 금융당국의 판단은 이미 나와 있다. 같은 보도에 따르면 대법원은 2024년 현대해상 사건에서 상한제로 환급받은 초과 의료비는 실손보험 보상 대상이 아니라고 판결했고, 금융감독원 분쟁조정위원회도 같은 해석을 내놓았다. 다만 2009년 9월 이전에 팔린 1세대 실손 약관에는 환급금을 지급 대상에서 제외한다는 문구가 없어 하급심 23건에서 보험사 승소 11건, 패소 12건으로 갈렸다. 현재 보험사는 환급이 발생하면 가입자별로 환수와 재정산을 진행한다.

이번 검토는 여러 방안 가운데 하나로 제시됐다. 정 장관은 적용 배제 방식이 검토 대상의 하나라며 금융당국과 협의해 법 개정을 추진하고, 공단 자료를 민간보험 기록과 연계해 중복과 오류를 걸러내는 방안을 살피고 있다고 설명했다. 권 의원은 적용 배제 방식은 가능성이 없는 이야기라고 반대했다. 국회에는 지난 3월 국민의힘 이헌승·추경호 의원이 공단과 보험사 사이의 사후 정산 근거를 담은 국민건강보험법 개정안을 각각 발의해 둔 상태다.

실제로 갈리는 지점은 세 가지다. 첫째, 현재 확정된 제도 변경은 없다. 둘째, 상한제 환급 대상이라고 해서 실손 청구가 막히는 것은 아니며 실손은 진료 직후 지급되고 환급이 확정된 뒤 재정산 대상이 되는 구조다. 셋째, 환급금과 실손보험금을 모두 가져갈 수 있다는 인식은 2024년 대법원 판단 이후 보험사의 환수 대상으로 바뀌었고, 1세대 가입자는 약관 문구 차이로 분쟁이 이어진다.

상한제 환급 대상 여부와 지급 내역은 공단 누리집과 고객센터 1577-1000에서 확인된다. 재정산 요구를 둘러싼 이견은 가입한 보험사의 약관과 금융감독원 분쟁조정 절차가 판단 기준이 된다. 법 개정 진행 상황은 국회 의안정보시스템과 복지부 발표로 확인할 수 있다.