하지정맥류 입원비, 실손 심사 강화… “통원 20만~30만 원만 나올 수도”

하지정맥류 수술을 받고 입원했더라도 입원이 의학적으로 필요했다고 인정되지 않으면 실손의료보험에서 입원 보험금이 아닌 통원 보험금만 지급될 수 있다. 입원은 한도가 수천만 원이지만 통원은 회당 20만~30만 원 안팎이어서 차이가 크다. 삼성화재와 KDB생명 등은 2026년 9월 9일부터 하지정맥류 입원 심사 기준을 강화했고, 청구는 가입한 보험사에 한다.

계기는 2026년 6월 나온 대법원 판결이다. 메디게이트뉴스에 따르면 사건번호는 2026다202566이며, 보험사가 피보험자를 상대로 낸 채무부존재 확인 소송에서 보험사 승소가 확정됐다. 1심은 2025년 1월, 2심은 2026년 2월에 모두 보험사가 이겼다.

판결은 입원 필요성을 구체적으로 따졌다. 대법원은 의료기관이 최소 침습적 치료로 통증이 거의 없고 치료 직후 일상생활이 가능하다고 안내한 점, 입원 뒤 별다른 처치 없이 1시간 10분 만에 퇴원한 점을 근거로 입원진료를 인정하지 않았다. 혈관을 폐쇄하는 방식의 시술이어도 특별히 입원이 필요하지 않았다면 입원 보험금을 주지 않아도 된다는 판단이다.

보험사 심사도 달라졌다. SBS Biz 보도에 따르면 종전에는 입원 시간과 수속 여부 위주로 심사했으나 이제는 환자 상태, 시술 내용, 합병증이나 부작용 여부를 종합해 입원 의료비 지급 여부를 판단한다. 한 보험사는 6시간 이상 재원 같은 형식 요건에 더해 합병증 발생과 처치에 관한 진료기록이 확인돼야 입원을 인정하는 것으로 알려졌다.

의료계는 입원이 필요한 경우가 있다는 입장이다. 같은 보도에 따르면 대한정맥학회 등 5개 학회는 고령자, 출혈 위험이 있는 환자, 수술 뒤 경과 관찰이 필요한 경우 입원 필요성을 인정하는 권고안을 내놓았다. 권고안은 보험사 약관 해석을 구속하지 않는다.

시장 규모도 작지 않다. 한국경제 보도에 따르면 하지정맥류 실손 보험금 지급액은 2022년 1,075억 원, 2024년 957억 원, 2025년 1,067억 원으로 2025년에 전년보다 11.5% 늘었다. 지급액은 2022년 이후 1,000억 원 안팎에서 움직여 왔다.

갈리는 지점은 입원 기록이다. 수술 당일 퇴원이 가능한 시술이었는지, 입원 중 처치와 합병증 기록이 남아 있는지에 따라 입원 보험금 인정 여부가 달라진다. 입원 기간이 길어도 처치 기록이 없으면 통원으로 처리될 수 있다. 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이다.

지급이 거절되거나 통원으로 처리되면 보험사 이의신청과 금융감독원 금융민원(1332)으로 다툴 수 있다. 준비 서류는 진단서, 입퇴원확인서, 수술기록지, 진료비 세부내역서이며 입원 사유가 적힌 의무기록은 병원에서 발급한다.