국회 복지위 자료, 도수치료 대신 신장분사 청구 53% 급증… 의협 헌법소원

 국회 보건복지위원회 김윤 의원이 5개 실손보험사에서 취합한 자료에 따르면, 올해 7월 도수치료가 관리급여로 전환된 이후 8월 한 달 도수치료 청구 건수는 4만5,735건으로 지난해 같은 달 55만5,204건보다 92% 줄었다. 대신 신장분사치료 청구 건수는 21만8,074건으로 53% 늘었고 청구 금액은 218% 뛰었다. 도수치료 가격을 낮추자 다른 비급여 항목으로 청구가 옮겨가는 '풍선효과'가 실손보험 자료로 확인된 셈이다.

자료는 메리츠·한화·삼성·현대·DB 등 5개 실손보험사의 근골격계 치료 청구 현황을 취합한 것으로, 9월20일 국회 보건복지위원회에 제출됐다. 도수치료 관리급여 전환은 지난 7월 보건복지부가 도수치료 가격과 횟수를 제한하면서 시작됐다. 관리급여는 비급여도 급여도 아닌 중간 성격의 항목으로, 정부가 가격 상한과 인정 횟수를 정해 관리한다.

도수치료 청구금액은 8월 19억3,400만 원으로 전년 동월 481억400만 원보다 96% 줄었다. 건당 평균 청구액도 8만6,643원에서 4만2,281원으로 절반 수준이 됐다. 관리급여 전환의 목적대로 가격과 이용 건수 모두 큰 폭으로 떨어진 셈이다.

문제는 다른 항목이다. 신장분사치료 청구금액은 8월 144억6,500만 원으로 전년 45억5,300만 원보다 218% 늘었고, 건당 평균 청구액도 3만1,885원에서 6만6,330원으로 두 배 넘게 올랐다. 신장분사치료는 통증 부위에 극저온 액화 또는 기체를 뿌려 빠르게 냉각시키는 치료로, 냉각치료로도 불린다. 신장분사에 증식치료와 무통증신호요법, 기능적 근육 내 자극치료를 더한 이학요법료 전체 청구액은 8월 292억8,000만 원으로 전년 208억4,100만 원보다 41% 늘었다.

의료계에서는 도수치료 관리급여 지정 이후 신장분사치료를 처방한 뒤 실제로는 도수치료와 함께 시행하고, 보험금 청구는 신장분사치료 명목으로만 하는 사례가 확인되고 있다. 일부 의료기관은 보험사 확인 전화에 신장분사치료만 받았다고 답하도록 환자에게 안내한 정황도 나왔다. 도수치료 가격이 내려가자 다른 비급여 항목과 섞어 청구하는 혼합진료가 늘어난 셈이다.

원장 입장에서 짚어야 할 지점은 두 가지다. 하나는 실제 시행 항목과 다른 명목으로 청구하면 보험사기방지 특별법상 문제 소지가 있다는 점이고, 다른 하나는 국회입법조사처가 국정감사 이슈 보고서에서 관리급여 확대만으로는 고가 비급여 진료 후 현금을 환급하는 영업 관행을 막기 어렵다고 지적했다는 점이다. 정부 단속이 강화될 가능성을 염두에 둬야 한다.

관리급여 제도를 둘러싼 갈등도 커지고 있다. 대한의사협회는 9월22일 관리급여 제도가 비급여라는 법적 급여 체계를 무력화해 의사와 환자의 치료 선택권을 침해한다며 헌법재판소에 헌법소원심판을 청구했다. 관리급여의 실효성과 위헌성 여부는 올해 국정감사에서도 쟁점이 될 전망이다.

실손보험 청구 관련 규정은 각 보험사 약관과 금융감독원 안내에서 확인할 수 있다. 관리급여 항목별 가격 상한과 인정 횟수는 건강보험심사평가원 고시에서 조회된다. 청구 명목과 실제 시행 내역이 일치해야 한다는 원칙은 관리급여 항목이 늘어날수록 더 중요해진다.