"요양원비 20%가 8%로"… 장기요양 본인부담 감경, 보험료 순위 25%가 경계선

장기요양급여를 이용하는 사람의 본인부담금은 건강보험료 순위에 따라 세 갈래로 갈린다. 일반 대상자는 재가급여 15%, 시설급여 20%를 부담하지만, 보험료 순위가 25% 초과 50% 이하이면 40%가 깎여 재가 9%·시설 12%가 되고, 25% 이하이면 60%가 깎여 재가 6%·시설 8%가 된다. 감경 여부는 국민건강보험공단이 직접 확인해 적용하며, 별도 신청이 필요한 경우에만 신청서를 낸다.

근거는 노인장기요양보험법 제40조와 같은 법 시행령 제15조의8, 그리고 보건복지부 고시 「장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시」 제2조다. 일반·40%·60%·면제로 나뉘는 부담 비율 표는 보건복지부 『노인장기요양보험 급여이용 안내』 17쪽에 실려 있다. 복지용구를 포함한 기타재가급여의 본인부담률은 재가급여와 같아 15%, 9%, 6%로 움직인다.

60% 감경 대상은 네 갈래다. 의료급여법 제3조제1항제2호부터 제9호까지에 해당하는 수급권자, 즉 이재민과 의사상자, 국내입양된 18세 미만 아동, 독립유공자·국가유공자·보훈보상대상자와 그 가족 중 인정된 사람, 국가무형유산 보유자와 가족 중 인정된 사람, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 보상금 수령자와 가족, 노숙인 중 인정된 사람이 첫째다. 둘째는 국민건강보험법 시행규칙 제15조에 따라 건강보험 본인부담액 경감을 인정받은 사람, 셋째는 천재지변 등으로 생계가 곤란해진 사람, 넷째가 보험료 순위 0~25% 이하인 사람이다.

40% 감경은 보험료 순위 25% 초과 50% 이하인 사람이 대상이다. 여기서 직장가입자는 조건이 하나 더 붙는다. 본인과 피부양자로 등재된 사람 전원의 재산과표액 합산액이 가입자 수별 재산과표액 기준 이하여야 한다. 지역가입자에게는 이 재산 요건이 적용되지 않는다.

감경 시점은 고시에 정해져 있다. 보험료 순위와 재산 기준에 따른 감경은 국민건강보험공단이 매월 요건을 확인한 날이 속한 달의 다음 달부터 적용되고, 기준에 해당하지 않음을 확인한 날이 속한 달까지 유지된다. 건강보험 본인부담액 경감 인정에 따른 감경은 경감 인정일이 속한 시점부터 발생하는 본인부담액에 적용된다. 감경 적용 기준은 보건복지부 장관이 매년 1월 말까지 확정해 공단에 통보한다. 근거는 보건복지부 고시 ‘장기요양 본인부담금 감경에 관한 고시’(제2021-283호, 2021년 12월 1일 시행)다.

감경이 적용되지 않는 경우도 같은 고시에 명시돼 있다. 노인의료복지시설로 주민등록 주소를 옮긴 지역가입자는 원칙적으로 감경 대상에서 빠지며, 의료급여 수급권자이거나 무연고자인 경우 등은 예외다. 직장가입자의 피부양자였다가 단독세대 지역가입자가 된 경우에는 이전 부양자인 직장가입자와 주민등록 주소가 같으면 제외되고, 이 경우에도 예외 규정이 있다. 순위 요건만 충족하고 이런 제외 사유에 걸리면 본인부담이 20%에서 8%로 내려가지 않는다.

국민기초생활 보장법에 따른 의료급여 수급자는 본인부담금이 아예 면제된다. 노인장기요양보험법 제40조제2항과 의료급여법 제3조제1항제1호가 근거다. 60% 감경과 면제는 다른 제도여서, 의료급여 수급권자라도 어느 조항에 해당하느냐에 따라 결과가 갈린다.

절차는 공단 직권 확인이 원칙이다. 등급판정위원회에서 수급자로 판정된 사람이 감경 대상으로 확인되면 공단이 바로 감경을 적용한다. 다만 보험료 순위 기준에 따른 감경 대상 여부를 공단이 확인할 수 없는 경우에는 가입자나 피부양자가 본인부담금 감경신청서를 제출해야 한다. 확인이 끝나면 공단은 본인부담금 감경대상자 증명서를, 감경률이 바뀌면 변경 통보서를, 대상에서 빠지면 감경해지 통보서를 각각 송부한다.

감경을 받아도 전액을 본인이 내는 비용이 따로 있다는 점이 자주 오해되는 대목이다. 노인장기요양보험법 제40조제3항은 급여의 범위와 대상에 포함되지 않는 장기요양급여, 장기요양인정서에 적힌 급여 종류·내용과 다르게 선택해 발생한 차액, 월 한도액을 초과한 급여를 수급자 전부 부담으로 규정한다. 감경 기준을 충족하더라도 같은 고시 제2조의2에 해당하면 감경이 적용되지 않는다.

기관이 본인부담금을 받지 않거나 현금·선물을 주겠다고 하는 경우도 있는데, 법정 면제·감경 외에 영리 목적으로 본인부담금을 면제하거나 깎아주는 행위는 노인장기요양보험법 제35조제5항 위반이다. 반대로 기관이 과다하게 징수했다고 판단되면 수급자가 공단에 본인부담금의 적정 여부 확인을 요청할 수 있고, 과다본인부담금이 확인되면 기관이 지체 없이 돌려줘야 한다. 기관이 돌려주지 않으면 공단이 급여비용에서 공제해 수급자에게 지급한다.

감경 대상 여부와 신청 서식은 노인장기요양보험 누리집에서 확인된다. 전화 문의는 국민건강보험 대표번호 1577-1000으로 가능하다.