"예전 서식대로 냈다가 반려됐다"… 7개 질병군 포괄수가, 8월 1일부터 청구서식 바뀐다

 안과·이비인후과·외과·산부인과에서 백내장수술(수정체수술), 편도수술·아데노이드절제술, 충수절제술·탈장수술·항문수술, 자궁수술·제왕절개분만 등 7개 질병군을 진료하는 병의원이라면 요양개시일이 8월 1일 이후인 입원 건부터 요양급여비용 명세서 서식이 달라졌다는 점을 확인해야 한다. 보건복지부는 지난달 고시 제2026-33호로 요양급여비용 청구방법과 심사청구서·명세서서식 및 작성요령을 일부 개정했고, 건강보험심사평가원도 이를 반영해 서식 변경 사항을 안내했다. 적용 기준은 진료일이 아니라 요양개시일이어서, 8월 1일 이전에 입원해 이후까지 진료가 이어졌더라도 기존 서식이 그대로 적용된다.

근거는 보건복지부 고시 제2026-33호(시행 2026년 8월 1일)와 건강보험심사평가원 포괄수가운영부-261호(2026년 7월 9일) 통보다. 대한병원협회는 지난 7월 13일 이 내용을 회원 병의원에 공지했다. 이번 개정으로 명세서 서식 가운데 질병군 분류내역을 적던 L항 51목부터 56목까지의 작성란이 삭제됐고, L항의 명칭도 함께 바뀌었다.

7개 질병군 포괄수가제는 환자가 입원해서 퇴원할 때까지 발생한 진료비를 질병군별로 미리 정해진 금액으로 묶어 청구하는 방식이다. 대상은 안과의 백내장수술, 이비인후과의 편도수술·아데노이드절제술, 외과의 충수절제술·탈장수술·항문수술, 산부인과의 자궁수술·제왕절개분만까지 7가지다. 이 제도는 2012년 7월 병원과 의원에 먼저 당연적용됐고, 2013년 7월부터는 상급종합병원과 종합병원을 포함한 전체 의료기관으로 의무 적용 범위가 넓어졌다.

해당 7개 질병군에 속하는 입원 진료는 병의원이 임의로 행위별수가를 선택해 청구할 수 없고, 원칙적으로 포괄수가로 청구해야 한다. 진료 내용을 세세히 나눠 청구하던 행위별수가 방식과 달리, 포괄수가 청구서에서는 질병군 분류 결과에 따라 정해진 금액이 산정되는 구조다. 이번에 삭제된 L항 51~56목은 그 질병군을 어떻게 분류했는지 세부 내역을 적던 항목이었다.

개정 사실을 놓친 채 예전 서식 그대로 명세서를 작성해 청구하면 반려되거나 보완 요청을 받을 가능성이 있다. 반대로 8월 1일 이전에 요양이 시작된 건은 기존 서식을 그대로 써야 해, 개정 전후 입원 건이 함께 걸려 있는 병의원이라면 요양개시일을 기준으로 서식을 구분해 작성할 필요가 있다.

개정 고시 전문과 질의응답 자료는 대한병원협회 홈페이지 공지사항과 건강보험심사평가원 누리집에서 확인할 수 있다. 서식과 관련한 개별 문의는 건강보험심사평가원 포괄수가운영부로 하면 된다.