"3만원 냈는데 얼마 받나"… 실손 통원 공제, 4세대 급여 1만원·비급여 3만원

실손의료보험 가입자가 병의원 외래 진료로 3만원을 냈을 때 돌려받는 보험금은 가입한 상품 세대에 따라 0원에서 2만원 사이로 갈린다. 2021년 7월부터 2026년 5월 초까지 판매된 4세대는 급여 진료비에서 1만원(의원·병원) 또는 2만원(종합·상급종합병원)과 20% 중 큰 금액을, 비급여 진료비에서 3만원과 30% 중 큰 금액을 뺀 뒤 지급한다. 2026년 5월 6일 판매를 시작한 5세대는 비중증 비급여 외래에서 5만원과 50% 중 큰 금액을 공제하며, 청구는 가입 보험사 앱이나 실손24에서 가능하다.

통원 자기부담금은 금융감독원 실손의료보험 표준약관과 세대별 상품 약관이 정하고, 금융위원회가 2025년 4월 1일 발표한 실손보험 개편 방안에 따라 5세대 상품이 2026년 5월 6일 16개 보험사에서 출시됐다. 4세대는 5세대 출시와 함께 신규 판매가 끝났다. 이 기사의 공제금액과 자기부담률은 2026년 9월 기준이다.

4세대 계산은 급여와 비급여를 따로 한다. 의원에서 급여 본인부담금 3만원이 나왔다면 1만원과 20%인 6,000원 중 큰 1만원을 빼고 2만원을 받는다. 같은 날 비급여 진료비가 3만원이면 3만원과 30%인 9,000원 중 큰 3만원을 빼므로 지급액은 없고, 비급여가 10만원이면 3만원을 뺀 7만원이 지급된다. 외래 진찰료와 약국 처방조제비는 합산해 한 번만 공제한다.

앞선 세대는 공제 구조가 다르다. 2017년 4월부터 2021년 6월까지 판매된 3세대 표준형은 통원 1회당 의원 1만원, 병원 1만5,000원, 종합·상급종합병원 2만원과 20% 중 큰 금액을 급여·비급여 구분 없이 공제하고, 처방조제비는 8,000원과 20% 중 큰 금액을 따로 뺀다. 도수치료·비급여 주사·비급여 MRI는 3세대에서 특약으로 분리돼 2만원과 30% 중 큰 금액이 공제된다. 2009년 10월부터 2017년 3월까지의 2세대 표준화 실손은 통원 1만원·1만5,000원·2만원 정액 공제가 기본이고, 2009년 9월 이전 1세대는 상품마다 다르며 공제가 없는 계약도 있다.

5세대는 급여와 비급여 사이의 차이를 더 벌렸다. 급여 외래는 건강보험 본인부담률, 20%, 1만원(병·의원과 약국) 또는 2만원(상급종합·종합병원과 약국) 중 가장 큰 금액을 공제한다. 비급여는 중증 질환 치료인 특약1이 30%와 3만원 중 큰 금액, 도수치료 등 비중증 비급여인 특약2가 50%와 5만원 중 큰 금액을 공제하고, 특약2는 연간 보상한도 1,000만원과 통원 1회당 20만원 한도가 붙는다.

가장 흔한 오해는 여러 번의 통원을 합산해 공제한다고 보는 것이다. 공제는 통원 1회마다 적용되므로 하루에 두 병원을 가면 각각 공제되고, 한 달에 열 번 물리치료를 받으면 열 번 공제된다. 4세대 이후에는 급여 진료비만 있는 감기 통원에서 비급여 공제 3만원이 적용되지 않는 것도 자주 잘못 알려진 부분이다.

같은 4세대라도 회사별 상품에 따라 통원 1회당 보상한도가 정해져 있어 공제 후 금액이 한도를 넘으면 한도까지만 지급된다. 급여 진료비 가운데 건강보험 본인부담상한제로 돌려받을 수 있는 금액은 2009년 10월 이후 표준화 실손에서 보상 대상이 아니다. 자기 계약이 몇 세대인지는 가입 시점보다 보험증권에 적힌 상품명과 약관 기준이 우선한다.

가입 세대와 공제금액은 보험증권과 약관, 가입 보험사 고객센터, 생명·손해보험협회의 내보험찾아줌(cont.insure.or.kr)에서 확인이 가능하다. 청구에는 진료비 계산서·영수증과 진료비 세부내역서가 필요하고, 실손24에 연계된 병의원은 서류 없이 전자 청구가 이뤄진다.